Dijabetologija

Glikemijska memorija

Objavljeno u glasilu Hrvatskog saveza dijabetičkih udruga Diabetes br. 3-4/2006.

Napredovanje arterioskleroze ovisno o metaboličkoj kontroli

Jedno od mnogih istraživanja provedenih u sklopu velike DCCT studije (Diabetes Control and Complications Trial - ispitivanja i iskustva o regulaciji i komplikacijama dijabetesa) proučilo je utjecaj regulacije dijabetesa na debljinu stijenke krvnih žila, kao pokazatelja za pojavu arterioskleroze. Rezultati su pokazali da dobra metabolička kontrola (niže razine HbA1c) ima za posljedicu sporije napredovanje arterioskleroze, a loša metabolička kontrola (više razine HbA1c) rizični je činitelj za pojavu arterioskleroze i kardiovaskularnih bolesti, i to neovisno o bilo kojem drugom rizičnom činitelju. Kako je debljina stijenke povezana s razinom HbA1c u prve četiri od ukupno šest godina praćenja, s obzirom na to da u posljednje dvije godine nije postojala razlika u HbA1c između skupina bolesnika, i u ovoj studiji spominje se pojam glikemijske memorije, tj. utjecaj regulacije glikemije u prvim godinama trajanja dijabetesa na pojavu komplikacija u kasnijem razdoblju.

Kardiovaskularna autonomna neuropatija

Autonomni (vegetativni) dio živčanog sustava bez utjecaja svijesti upravlja funkcijama mnogih organa. Ako je oštećen, govorimo o autonomnoj neuropatiji, a ako su zahvaćena živčana vlakna autonomnog sustava koji utječe na rad srca, govorimo o kardiovaskularnoj autonomnoj neuropatiji. Bolesnici s tom komplikacijom dijabetesa imaju smetnje u smislu nepodnošenja napora i ubrzana pulsa u mirovanju, te povećan rizik za smrtni ishod kod infarkta miokarda. Rezultati jednoga norveškog istraživanja pokazali su da je u bolesnika s nižom prosječnom razinom HbA1c tijekom 18-godišnjeg praćenja kardijalna autonomna funkcija ostala očuvana, a u bolesnika s višom razinom HbA1c bila je oštećena.

Postprandijalna hiperglikemija

Ovaj pojam označava povišenu razinu GUK-a nakon obroka. Novije spoznaje upućuju na to da na pojavu kasnih komplikacija utječe ne samo kronična (dugotrajna) hiperglikemija, tj. loša regulacija dijabetesa, nego i akutne (trenutne) visoke hiperglikemije, a one se najčešće javljaju nakon obroka - postprandijalno. Rezultati studije provedene od 1990. do 2002. kod bolesnika s dijabetes melitusom tipa I pokazali su da se tijekom godina smanjila učestalost dijabetičke nefropatije i retinopatije. S obzirom na smanjenu pojavu komplikacija, bilo je očekivati da se snizila i prosječna razina HbA1c, no primijećeno je da je ona tijekom svih godina ostala ista, pa je zaključeno da postoji neki drugi činitelj koji je utjecao na smanjenu učestalost komplikacija. Kako su bolesnici tijekom studije s konvencionalnog oblika prešli na intenzivirani oblik terapije inzulinom, smanjena učestalost dijabetičke nefropatije i retinopatije pripisana je pozitivnom učinku intenziviranog oblika terapije, kod kojeg je snižena razina i smanjena učestalost postprandijalnih hiperglikemija.

Hipoglikemija kao uzrok neuropatije

U istoj studiji zabilježeno je da se tijekom navedenog razdoblja učestalost neuropatije povećala, što je pripisano većem broju hipoglikemija u bolesnika na intenziviranom obliku terapije inzulinom. Naime, novije spoznaje upućuju na to da učestale teške hipoglikemije (s gubitkom svijesti i/ili klonično-toničkim grčevima) mogu uzrokovati patološke promjene na perifernom i centralnom živčanom sustavu i biti uzrokom kasnijih komplikacija. Kod nekih oboljelih od šećerne bolesti razina HbA1c je odlična (npr. 5,8 posto), no vrlo često imaju hipoglikemije i posljedično snižen prag glukoze u krvi za pojavu njezinih simptoma (hypoglycemic unawareness - bolesnik ne registrira hipoglikemiju zbog izostanka simptoma), te time veću mogućnost za pojavu teške hipoglikemije. U takvih bolesnika regulacija dijabetesa također se ne može smatrati zadovoljavajućom. Potreban je poseban oprez u djece mlađe od pet godina, u koje zbog razvoja živčanog sustava oštećenje može biti jače izraženo. U tako male djece poželjno je izbjegavati hipoglikemije, čak i pod cijenu nešto viših razina GUK-a.

Prema navedenim podacima, može se zaključiti da loša kontrola razine glukoze u krvi neovisno povećava rizik za svaku od kroničnih komplikacija dijabetesa. No, dobra kontrola razine glukoze u krvi znatno smanjuje rizik od pojave kasnih komplikacija dijabetesa. Čini se da je osobito važna regulacija u prvim godinama nakon pojave dijabetesa (glikemijska memorija). Očito je da postoje i čimbenici kretanja razine glukoze u krvi koji se ne odražavaju u tolikoj mjeri na razinu HbA1c, no znatno pridonose razvoju kroničnih komplikacija, a to je prije svega postprandijalna hiperglikemija. Najbolji pokazatelj samokontrole ipak je razina HbA1c, a prema većini navedenih istraživanja, rizik za pojavu kasnih komplikacija znatno je smanjen ako se prosječna razina kreće ispod okvirno osam posto, što bi svakom oboljelom od šećerne bolesti trebao biti minimalni cilj u regulaciji bolesti.