Interna medicina

Nagla bol koja simulira hitnost

Od svih uzroka akutne upale gušterače, žučni problemi prisutni su u 40 posto, a alkoholizam u 30 posto slučajeva

Opća i dopunska obrada

Nakon razgovora, općeg pregleda i jasne kliničke sumnje na akutnu upalu gušterače, treba provesti dopunsku dijagnostičku obradu. Vrijednosti enzima gušterače (amilaze i lipaze) u serumu i mokraći u većine su znatno povišene. Čest je nalaz povećana broja leukocita i sniženih vrijednosti eritrocita. Vrijednosti elektrolita (kalij, natrij, kalcij i magnezij) osciliraju ovisno o težini ili uzroku upale. Žutica, uz porast vrijednosti bilirubina, alkalne fosfataze i jetrenih enzima (aminotransferaza) čest je nalaz u akutnom obliku uzrokovanom žučnim kamencima.

Od velike vrijednosti u dijagnostici i praćenju tijeka bolesti su radiološke pretrage (snimke pluća i abdomena u stojećem stavu).
Ultrazvučni pregled je pretraga prve linije. Kompjutorizirana tomografija (CT) omogućuje direktan prikaz gušterače i mogućih komplikacija. Rano izvođenje endoskopske retrogredne kolangiopankreatografije (ERCP), kao i otvaranje završnog dijela zajedničkoga žučnog voda i vađenje kamenaca, istodobno je i dijagnostički i terapijski postupak.

Diferencijalna dijagnoza - S obzirom na glavne simptome, pri razmatranju dijagnoze treba misliti na:ž

• bolesti koje se manifestiraju znakovima akutnog abdomena - prsnuće želuca ili dvanaesnika zbog peptičkog ulkusa, akutna crijevna opstrukcija (zapletaj crijeva), žučni napad, ishemička bolest srca (akutni koronarni incident), disecirajuća aneurizma aorte, tromboza trbušnih arterija
• rjeđe uzroke - izvanmaternična trudnoća, tupa ozljeda trbuha, torzija organa (cista jajnika).

Teži oblik, prognoza neizvjesnija

Prognoza ovisi o predisponirajućim čimbenicima. Kod bolesnika s kolelitijazom može se očekivati ponovni napad ako se ne uklone žučni kamenci (čak trećina ima novi napad tijekom čekanja na operativno liječenje). Gotovo redovito se ponovno javlja i u bolesnika koji nastave s redovitom ili pretjeranom konzumacijom alkoholnih pića. Dio bolesnika koji stalno konzumira veće količine alkohola s vremenom oboli od šećerne bolesti, uz mršavljenje i masne stolice.
Kod većine bolesnika s blagim i srednje teškim oblikom narušeno je opće stanje uz intenzivne bolove, koji se uz potpornu terapiju obično povlače tijekom prvih nekoliko dana. Već nakon tjedan dana bolesnik se dobro osjeća i u pravilu nema većih tegoba.
Teška upala (15 do 20 posto slučajeva) znatno je ozbiljnije i po život opasno stanje. Hipovolemijski šok je produljen unatoč obilnoj nadoknadi tekućine, i javljaju se znakovi lokalnih i sistemskih komplikacija.
U najtežim oblicima smrtnost je povećana već u prvim danima, a neposredni uzrok smrti su hipovolemijski ili septički šok, zatajenje bubrežne funkcije ili naglo zatajenje disanja.
Prihvaćeno je mišljenje da alkoholni pankreatitis ima lošiju prognozu od žučnog.

Nadzor u jedinici intenzivne skrbi

Liječenje je u osnovi konzervativno, s ciljem nadoknade izgubljenog volumena cirkulirajuće tekućine, suzbijanja bolova, potpore dišnom i srčano-žilnom sustavu te prevencije i ograničavanja sistemskih komplikacija, osobito infekcija i metaboličkih poremećaja.
Tijekom prvih 48 sati terapijske mjere provode se uz stalni nadzor nad bolesnikom, najbolje u jedinici intenzivne skrbi. Uz stalnu kontrolu arterijskog tlaka (zbog opasnosti od hipotenzije), nužna je energična nadoknada tekućine u sklopu terapije hipovolemijskog šoka, kao i stalna kontrola disanja, plinova i acidobaznog statusa (zbog mogućnosti zatajenja disanja).
Suzbijanje boli važno je za opće stanje bolesnika. Primjenjuju se brojni preparati analgetika i spazmolitika, eventualno i epiduralna anestezija.
Dvojbeno je pitanje smanjivanja enzimske aktivnosti gušterače. Smanjivanje egzokrine sekrecije (lučenje probavnih enzima) postiže se odstranjivanjem podražaja za lučenje, pa bolesnik ne prima ništa na usta, ni hranu ni tekućinu, a solna kiselina i zrak iz proširenog želuca i dvanaesnika stalno se odstranjuju nazogastričnom sondom.
Profilaktičkoj primjeni antibiotika u teškoj akutoj upali u prvih 48 sati nema mjesta, a u nastavku liječenja terapija se određuje prema antibiogramu.
Prehrana je važan element liječenja. U akutnoj fazi bolesnik ne prima ništa na usta. Uvođenje prehrane na usta ovisi o tome šteti li hrana bolesniku u određenoj fazi bolesti. Ako bolesnik nema bolova, a trbuh je na pritisak bezbolan (što je očito četvrti ili peti dan bolesti), može se započeti s prehranom na usta, pa i u slučaju da su amilaze u serumu i/ili mokraći još uvijek povišene. Najprije se daju manji obroci čaja, zatim se dodaju ugljikohidrati, nakon toga i ostale namirnice, a masnoće se još dugo izbjegavaju.

Iako je liječenje u pravilu konzervativno, kirurška terapija indicirana je u različitim stadijima bolesti. U ranoj fazi (prvih 48 sati) indicirano je kod nejasne dijagnoze ili komplikacija koje ugrožavaju život. Nakon 48 sati, a u prvom tjednu bolesti, kirurški pristup razmatra se u bolesnika s akutnom upalom gušterače i žuticom koji ne reagiraju na potpornu terapiju. U žučno uvjetovanom pankreatitisu najvažnija mjera je prevencija novog napada, što se postiže odstranjenjem žučnog mjehura tijekom prvog boravka u bolnici.
Jasne indikacije za kirurški zahvat u nastavku liječenja su inficirana nekroza tkiva gušterače, pseudocista (veća od 6 cm) i apsces gušterače.