Interna medicina

Kronični pankreatitis - veliki imitator

Bolesnici se liječniku najčešće javljaju zbog uporne boli u trbuhu, mršavljenja te nerijetko obilne, masne stolice

Gušterača (pankreas) je organ, odnosno žlijezda koja ima važnu ulogu u probavi jer sintetizira različite probavne enzime i sokove koji omogućuju iskorištavanje hrane. Sintetizira i inzulin, hormon koji regulira metabolizam šećera u organizmu, a ima i brojne druge uloge u različitim metaboličkim putevima.
Kronični pankreatitis označava spektar različitih upalnih promjena koje progresivno dovode do propadanja svih funkcija gušterače, kako stvaranja probavnih sokova i enzima, tako i sinteze inzulina. Ublažavanje simptoma, prije svega boli, zatim usporavanje progresije kroničnih upalnih promjena i liječenje komplikacija osnovni su zahtjevi koji se postavljaju pred liječnika.

Mogući uzroci i mehanizmi

Prekomjerna konzumacija alkohola - najčešći je razlog nastanka. Postoji linearna korelacija između dnevne količine konzumiranog alkohola i rizika za razvoj kroničnoga kalcificirajućeg pankreatitisa. Rizik od razvoja osobito je velik u osoba koje uz alkohol uzimaju hranu bogatu mastima i bjelančevinama
Alkohol mijenja sadržaj pankreatičnog soka tako što se snižava koncentracija bikarbonata, a raste koncentracija kalcija. Postoje i dokazi direktna toksičnog djelovanja alkohola, ali ne postoji granična doza koja uz dovoljno dugu izloženost pouzdano izaziva kronični pankreatitis.
Čini se da je čimbenik rizika i pušenje cigareta, posebno u muškaraca. Alkohol i pušenje djeluju vjerojatno tako što potiču odlaganje proteina u gušteračnim kanalićima, iz kojih se tvore čepovi u koje se zatim odlaže kalcij. Na taj način kronični kalcificirajući pankreatitis započinje stvarenje kamenaca u gušteračnim kanalićima.
Hiperkalcemija - Česta je uz hiperparatiroidizam (pojačana funkcija paratiroidne žlijezde) i katkad se dovodi u vezu s nastankom kroničnoga kalcificirajućeg pankreatitisa. U hiperkalcemiji je povećana koncentracija kalcija u pankreatičnom soku, pa je i to jedan od mehanizama nastanka.
Opstrukcija glavnoga gušteračnog voda - Može dovesti do nastanka kroničnog pankreatitisa, neovisno o opisanim čepovima i kamencima. Najčešći razlozi su ozljeda gušterače i kanala, tumori, pseudociste te anatomska varijacija u razvoju gušterače.
„Idiopatski” kronični pankreatitis - Ovim pojmom obuhvaćen je velik dio bolesnika u kojih nije moguće dokučiti razlog nastanka bolesti. Unatoč najmodernijim dijagnostičkim metodama i spoznajama, njihov udio kreće se od 25 do 40 posto oboljelih.
Znatno rjeđe opisuju se tropski pankreatitis, hereditarni (nasljedni) pankreatitis te kronični pankreatitis povezan s autoimunim bolestima (npr. uz sistemni lupus eritematodes). Osobito je zanimljiva veza cistične fibroze i razvoja kroničnog pankreatitisa.

Simptomi koji upućuju...

Bolesnici se liječniku najčešće javljaju zbog uporne boli u trbuhu, progresivna mršavljenja te nerijetko obilne masne stolice, ali i zbog drugih znakova koji upućuju na poremećaj apsorpcije hranidbenih sastojaka. Dugotrajnija bolest može dovesti do razvoja šećerne bolesti.

Bol - Vodeći je simptom kod većine bolesnika. Kod nekompliciranog kroničnog pankreatitisa koji traje dulje pojavljuje se uporna bol, često otporna na terapiju. Obično se javlja za vrijeme obroka ili neposredno nakon njega (15 - 30 minuta nakon obroka), lokalizirana je oko pupka, mukla i ne popušta nakon uzimanja antiulkusnih lijekova. Često je toliko jaka da bolesnici uzimaju velike količine analgetika i narkotika, pa dugotrajnija bolest s upornim bolovima može voditi i stvaranju ovisnosti o opijatnim analgeticima. Bolovi ne odražavaju uvijek povećanu aktivnost bolesti. Mogu biti odraz nepridržavanja dijetnih preporuka, prije svega radi nastavka konzumacije alkohola. Promjena intenziteta bolova može uputiti na razvoj akutnog pankreatitisa u bolesnika koji boluje od kroničnog pankreatitisa. Klinički pregled takvih bolesnika s intenzivnim bolima u trbuhu obično ne upućuju na hitnost, jer je prisutna samo lagana osjetljivost na dubok pritisak trbušne stjenke. Ipak, oko 20 posto oboljelih od kroničnog pankreatitisa nema nikakvih bolova.

Simptomi nedostatne funkcije gušterače - Javljaju se samo kad propadne oko 90 posto funkcionalnog žljezdanog tkiva. Kao posljedica značajnog smanjenja sinteze probavnih enzima, prije svega lipaze, kao jedan od tipičnih znakova ističu se obilne, ljepljive, masne stolice, intenzivna mirisa, koje je vrlo teško isprati vodenim mlazom nakon defekacije. Bolesnici imaju više stolica dnevno, ali nerijetko se pojavi samo jedna stolica na dan, normalna izgleda. Varijacije izgleda i volumena stolice povezane su s vrstom konzumirane hrane i pridržavanjem dijetnih preporuka.
Gubitak velikih količina masti i bjelančevina dovodi do mršavljenja, nastanka perifernih edema i gubitka pigmenta kože i kose.

Ispreplitanje simptoma i komplikacija

Zbog složenosti bolesti teško je razdvojiti specifične simptome i znakove od komplikacija. Napretkom dijagnostičkih postupaka kronični pankreatitis dijagnosticira se sve ranije, pa se klasični trijas (bol u trbušnoj šupljini, steatoreja i intolerancija glukoze, odnosno šećerna bolest) rjeđe susreće.
Većina bolesnika ima smanjenu toleranciju glukoze, a manifestna šećerna bolest često se nalazi u poodmaklom stadiju. Za razliku od klasične šećerne bolesti, vezana je uz prethodnu anamnezu abdominalnih boli, oscilacije vrijednosti šećera u krvi su značajne, a ističe se i povećana sklonost razvoju hipoglikemije.
Često nastaju i pseudociste, jer pankreatični sok probavlja i razlaže okolno tkivo, pa se formira šupljina ispunjena nekrotičnim tkivom i tekućinom. Pseudocista može biti uzrok boli ili promjene intenziteta, a moguće su i ostale komplikacije, od kojih su najteže prsnuće pseudociste, krvarenje i gnojenje.
Ascites, tj. pojava slobodne tekućine u trbušnoj šupljini, najčešće je posljedica prsnuća pseudociste ili gušteračnog kanala. Riječ je o ozbiljnoj komplikaciji koja zahtijeva žurne terapijske postupke.
Nastanak pseudoaneurizme zbog oštećenja krvožilnih struktura često je po život opasan događaj koji treba pravodobno dijagnosticirati.
Opstrukcija žučnih vodova često se razvija, posebno kod bolesnika s kalcificirajućim kroničnim pankreatitisom. Uzrok može biti edem pojedinih segmenata gušterače, ali i nastanak ožiljnih promjena. Dugotrajna opstrukcija žučnih vodova može dovesti do upale žučnih vodova, ali i teških oštećenja jetra (sekundarna bilijarna ciroza).
Tromboza slezenske vene moguća je komplikacija koja može dovesti do nastanka varikoziteta želuca i jednjaka te ozbiljnih krvarenja u probavni sustav.
Gastropareza (poremećaj pokretljivosti želuca) čest je problem, a manifestira se bolovima u trbuhu, mučninom i povraćanjem.

Prognoza - Kronični pankreatitis je kronična, progresivna i ireverzibilna upala gušterače koju sadašnjim terapijskim postupcima možemo usporiti, ali ne i izliječiti. Studije pokazuju da oboljeli najčešće umiru od bolesti koje nisu u direktnoj vezi s upalom gušterače, ali su povezane s nezdravim životnim navikama, kao što su alkoholizam i pušenje, što je za ovu populaciju bolesnika čest slučaj. Karcinom gušterače dijagnosticira se u oko četiri posto oboljelih.