Interna medicina

Kronični pankreatitis - veliki imitator

Bolesnici se liječniku najčešće javljaju zbog uporne boli u trbuhu, mršavljenja te nerijetko obilne, masne stolice

Otežana dijagnoza

Postavljanje rane dijagnoze nije čest slučaj, jer kronični pankreatitis u ranim stupnjevima bolesti ima brojne i nespecifične probavne tegobe.
Dokaz kalcifikata u predjelu gušterače dugo je bio jedini morfološki znak, a i danas je njihov nalaz na nativnoj snimci abdomena važan element za postavljenje dijagnoze. Iako je alkoholni pankreatitis najčešći uzrok nastanka kalcifikata, jednake promjene mogu se vidjeti i u teškoj proteinskoj i kalorijskoj malnutriciji, hiperparatiroidizmu te nasljednom i posttraumatskom pankreatitisu.
Trijas kalcifikati gušterače, stetoreja i dijabetes klasični su znakovi kroničnog pankreatitisa, ali su prisutni kod samo trećine bolesnika.
Ultrazvučnim pregledom trbušne šupljine i kompjutoriziranom tomografijom mogu se, uz kalcifikate, dokazati i neke promjene u strukturi gušterače, kao što je proširenje gušteračnog kanala. Karakteristične morfološke promjene kanala najbolje se prikazuju endoskopskom retrogradnom pankreatografijom (ERCP).
Endoskopski ultrazvuk ima iznimno važnu ulogu, jer olakšava prikaz malih karcinoma gušterače uz mogućnost ciljanog uzimanja uzorka za citološku i histološku analizu.
Prikaz gušteračnih kanala metodom magnetske rezonance značajan je napredak jer omogućuje neagresivnu selekciju bolesnika u kojih je nužno učiniti određene agresivne terapijske postupke (npr. endoskopski ili kirurški zahvat).
Biokemijski testovi imaju ograničenu vrijednost u dijagnostici: amilaza i lipaza u serumu obično su normalne aktivnosti. Mnogi bolesnici pokazuju povišene vrijednosti šećera u krvi ili patološki test tolerancije glukoze.
Napredovanjem upalnih promjena u kroničnom pankreatitisu razvija se funkcionalna insuficijencija, tj. smanjuje se kvaliteta pankreatičnog soka, enzimska koncentracija sve je manja, kao i koncentracija bikarbonata. Postoje brojni testovi za procjenu vanjske sekrecije gušterače. Najosjetljiviji je test stimulacije sekretinom koji pokazuje patološke vrijednosti kod oštećenja više od 75 posto tkiva gušterače.

Diferencijalna dijagnoza - U početku bolesti simptomi su uglavnom nespecifični (povremena bol u žličici ili oko pupka različita intenziteta, nadutost, gubitak apetita, mučnina, povraćanje ili povremeni proljev), pa se bolest često previdi. Takva simptomatologija otvara vrlo široke diferencijalno-dijagnostičke opcije, što postavljanje prave dijagnoze čini osobito zahtjevnim. Nužno je prije svega isključiti ulkusnu bolest i bolesti žučnog sustava, uz poseban oprez zbog mogućnosti prisutnosti zloćudnih tumora. Klasični znakovi bolesti sa značajnim gubitkom tjelesne težine, promjenom stolice i intenzivnim bolovima očituju se samo pri znatnom gubitku žljezdane funkcije.
Karcinom gušterače može predstavljati dijagnostički problem zbog preklapanja simptoma, od kojih dominira uporna bol u gornjem dijelu trbuha. Kako se karcinom često javlja u bolesnika s kroničnim pankreatitisom, problem pravodobne dijagnoze još je zahtjevniji.
Malapsorpcija je manifestna u uznapredovaloj fazi bolesti i zahtijeva razmatranje ostalih uzorka neodgovarajuće probave (alkoholizam, cistična fibroza gušterače, tumor gušterače, stanje nakon resekcije gušterače, stanje nakon resekcijskih zahvata na želucu, hemokromatoza, gastrinom, deficit alfa1-antitripsina te upalnih bolesti crijeva).

Nekoliko ciljeva liječenja

Osnovni ciljevi liječenja su uklanjanje boli, nadoknada enzima nužnih za održanje odgovarajuće probave te prevencija i liječenje komplikacija.

Liječenje boli - Jake i uporne boli glavni su terapijski problem. Većina bolesnika spontano uzima veće količine analgetika, prije svega nesteroidnih antireumatika, a česta je i pojava ovisnosti o narkoticima. Potpuna zabrana konzumiranja alkohola osobito je važna mjera koja može znatno utjecati na smanjenje bolova, ali i usporavanje destruktivnih upalnih procesa. Hranu je nužno uzimati u više manjih obroka dnevno čime se znatno smanjuje stimulacija sekrecije enzima, a time učestalost i težina bolnih napada. I primjena gušteračnih enzima (lipaze, amilaze i proteaza) ima svoje mjestu u liječenju pankreatične boli. Potrebno je primijeniti visoke doze enzima (npr. 50.000 ij lipaze uz obrok, što znači dvije ili više acidorezistentnih kapsula), čime se povratnom spregom smanjuje sekrecija enzima i umanjuje bol. Povremeno se pojavljuju podaci koji upućuju na povoljne učinke primjene antioksidansa (vitamina C i E, selena).
Kod jakih bolova uvijek treba razmotriti mogućnost neurolize, endoskopskog ili kirurškog liječenja. Endoskopsko postavljanje proteze ili stenta u suženi gušteračni kanal s ili bez uklanjanja kamenaca ili čepova može znatno smanjiti bol.

Kirurško liječenje - Indicirao je kod dokazanih lokaliziranih suženja gušteračnog kanala i za liječenje komplikacija (suženje žučnog kanala ili dvanaesnika, pseudocista, apscesi, pseudoaneurizme i krvarenja). Danas se uglavnom izvode drenažne operacije kojima se maksimalno štedi preostalo tkivo gušterače.

Egzokrina insuficijencija - Nedovoljno stvaranje probavnih enzima gušterače znak je teškog oštećenja žljezdanog tkiva u završnim stadijima bolesti. Primjenjuju se uglavnom acidorezistentni preparati enzima koji sadrže lipazu, amilazu i proteaze u standardiziranim količinama. Indikacije za primjenu enzima gušterače su gubitak masti u stolici, obično uz proljeve, te prisutnost trajnih probavnih tegoba, poput boli, nadutosti, mučnine i progresivna gubitka težine kod bolesnika u kojih je potvrđena dijagnoza kroničnog pankreatitisa. Nadomještanje enzima gušterače korisno je tek kad aktivni oblici enzima dospiju u dvanaesnik. Kako je često potrebno primijeniti velik broj kapsula (15-20 dnevno), danas je jasan trend primjene visoko doziranih pripravaka enzima neposredno uz obrok. Primjena visokih doza enzima u manjem broju kapsula farmako-ekonomski je opravdana, a omogućuje i bolju suradnju bolesnika uz povoljnije učinke liječenja.

Pankreatogeni dijabetes - Vrijednosti šećera u krvi podliježu nepredvidivim oscilacijama, što zahtijeva učestalije praćenje, a prilično oscilira i potreba za primjenom inzulina ili oralnih antidijabetika. Rizik razvoja hipoglikemije je velik. Većina bolesnika s vremenom će ipak trebati inzulin za kontrolu dijabetesa.

Dijeta nije jednostavna - Nužan je oprez kod unosa masti, jer unatoč nadomještanju probavnih enzima, nije moguće postići u potpunosti zadovoljavajuću apsorpciju masti i proteina. Stoga i male dijetne oscilacije mogu provocirati nastanak proljeva i bolova. Više manjih obroka dnevno važna je preporuka u liječenju. U situacijama jačanja tegoba potrebno je prekinuti hranjenje na usta tijekom 48 do 72 sata, kad se prehrana nastavlja krvožilnim putem (parenteralno). Enteralni pripravci koji sadrže srednje lančane masne kiseline dobrodošla su potpora održanju odgovarajućeg nutritivnog statusa. Kako su bolesnici uglavnom prilično pothranjeni, u obzir dolazi i hiperkalorijska dijeta. Bitna ograničenja javljaju se zbog intolerancije glukoze ili već razvijene šećerne bolesti.