Reumatologija

Bolno rame

Promjene u mišićno-tetivnoj strukturi ramena jedan su od najčešćih razloga koji dovode do bolnih sindroma ramena

Smrznuto rame

Sindrom smrznutog ramena (ukrućeno rame, adhezivni kapsulitis) je stanje bolnog i oslabljenog ramena, uz izrazito smanjenje normalna opsega kretnji, koje pogađa 2 do 5 posto populacije. Sindrom rezultira postupnim, vrlo često neprimjetnim ograničenjem pokreta u ramenom zglobu. Zglob postupno postane krut ili ukočen ("smrznut"), pa otud i potječu njegovi nazivi. Bolesnici vrlo često nisu ni svjesni veličine problema i stupnja ograničenja pokreta. Najčešće se javlja u petoj i šestoj dekadi života, ali moguć je početak u bilo kojoj životnoj dobi. Bolest je najbolje okarakterizirao Codman davne 1934. godine, kad je rekao: "Smrznuto rame teško je definirati, teško liječiti i teško objasniti".

Patoanatomski gledano, dolazi do skvrčavanja fibrozne zglobne čahure ramena, koja postaje manja i neelastična. Stvaraju se brojne priraslice zglobne čahure ramena, zbog čega pokreti u ramenu postaju progresivno ograničeni i bolni. Prevladava ukočenost zgloba, dok su bolovi u drugom planu. Prema novijim definicijama, o "smrznutom" ramenu govorimo kad je opseg pasivnih i aktivnih kretnji u ramenu ograničen u jednakoj mjeri, i to za više od polovice normalnog opsega kretnji.

Postoji primarni i sekundarni sindrom smrznutog ramena. Primarni sindrom razvija se bez poznatog uzroka i ne može ga se dovesti u vezu s nekom drugom poznatom bolešću. Pogađa 2 do 3 posto populacije, javlja se obično nakon 40. godine života i znatno je češći kod žena (omjer 10:3).
Sekundarni sindrom često je zabilježen u sljedećim bolestima: šećerna bolest, moždani udar s klijenuti udova (sindrom se tada obično razvija na zahvaćenoj strani), karcinom pluća, tuberkuloza, infarkt miokarda, bolesti štitne žlijezde, traume, stanja nakon amputacije dojke, vratna spondiloza.

U svih bolesnika bolest prolazi kroz tri faze, koje mogu trajati različito. U prosjeku, bolest može trajati oko dvije godine (prema nekim autorima prosječno oko 30 mjeseci).
U fazi boli javlja se difuzna bol u ramenu koja može trajati mjesecima i postupno se povećava ukočenost ramena. Bolesnici obično primijete da ne mogu zakopčati odjeću na leđima ili dohvatiti stražnji džep na hlačama. Prisutne su i noćne boli uz otežano spavanje na zahvaćenoj strani. Postupno slabe (atrofija) mišići ramenog obruča. Aktivne i pasivne kretnje u ramenu postaju jednako ograničene.
U fazi ukočenosti bol nestaje, pojačava se ukočenost zgloba ramena, nestaju noćne boli. Najizraženiji su ograničeno odmicanje ruke od trupa, vanjska rotacija, manja i unutarnja rotacija. Podizanje ruke iznad razine ramena (elevacija) obično nije izvediva.
U fazi oporavka dolazi do spontanog poboljšanja ili, najčešće uz liječenje, poboljšanja opsega kretnji u ramenu. Sedam do 15 posto bolesnika nikad ne postigne potpun oporavak funkcije ramena, unatoč poduzetom liječenju.

Najvažniji korak u liječenju je točna i pravodobna dijagnoza te što raniji početak liječenja. Lokalna primjena kortikosteroida u zglob ramena te primjena nesteroidnih antireumatika za ublaženje boli mogu biti od koristi, ovisno o stadiju bolesti (korisniji su u prvoj fazi). Ipak, najvažniju ulogu u liječenju sindroma smrznutog ramena ima uporna, dugotrajna i intenzivna fizikalna terapija uz nadzor fizioterapeuta i kod kuće. Cilj liječenja je postizanje potpuna ili najvećega mogućeg opsega kretnji. Obično, kao uvodne procedure prije kineziterapije, koristimo toplinske procedure (hidroterapiju, ultrazvuk, termoterapijske procedure).
Tvrdokorni slučajevi, koji ni nakon tri mjeseca intenzivne fizikalne terapije ne pokazuju poboljšanje, mogu se liječiti operativnim putem (manipulacija ramena u općoj anesteziji s ciljem postizanja što veće gibljivosti ili artroskopsko opuštanje zglobne kapsule). Ne treba očekivati brze rezultate u liječenju, jer je riječ o tvrdokornoj bolesti. Učinak liječenja može se postići samo uz maksimalno strpljenje liječnika, bolesnika i fizioterapeuta te uporno vježbanje.

Dijagnostički ultrazvuk ramena

Klasično radiološko snimanje zgloba i primjena artrografije (ubrizgavanje kontrasta u zglob ramena) dugo su bile jedine metode prikazivanja zglobnih i okozglobnih promjena u području ramena. Tehničke inovacije proteklih 20-ak godina znatno su poboljšale dijagnostičke mogućnosti, u početku uvođenjem kompjutorizirane tomografije (CT), zatim ultrazvuka (UZV) te na kraju i magnetske rezonancije (MR). Primjena artroskopije (operativna metoda s direktnom vizualizacijom zgloba kroz "prozorčić" u koži) također pruža izvrstan uvid u promjene ramenog zgloba. Korištenjem navedenih tehnika omogućena je bolja vizualizacija kostiju, posebice mekih tkiva, uz znatno veću rezoluciju i senzitivnost pretraga u odnosu na klasičnu radiografiju.
Slično kao klasična radiografija, CT je usmjeren prema dijagnostici koštanih promjena, a dijagnostika mekih tkiva, poput zglobne hrskavice, mišića, tetiva, burzi pa čak i sinovije, uglavnom je u domeni UZV-a i MR-a.
Primjena UZV-a ramena pomaže u brzoj i jednostavnoj orijentaciji o patološkim promjenama, prije svega mekih struktura ramena. Prednosti su: malo prostora za izvođenje, može biti izveden odmah i u kratkom vremenu, neposredno uz bolesnički krevet ili u ambulanti, znatno je jeftiniji od CT-a i MR pretrage i moguće ga je ponavljati bez većih teškoća, neugodnosti ili stresa za bolesnika. U nekim slučajevima pouzdan je gotovo kao MR, omogućujući brze odgovore na pitanja nastala tijekom kliničkog pregleda.
Ultrazvučna glava (sonda) funkcionira i kao odašiljač i primatelj UZV valova, a svojstva prodiranja ultrazvučnih valova znatno variraju prema mediju kroz koji prolaze; od gotovo idealne transmisije kroz vodu do gotovo 100-postotne refleksije kroz zrak. Srećom, tkiva koja pretražujemo u kliničkoj reumatologiji omogućuju dobre uvjete za prodiranje UZV valova, a kost predstavlja granicu na kojoj se ultrazvučni valovi reflektiraju prema UZV glavi, koja sada služi kao primatelj valova.
Zglob ramena idealan je za UZV pretragu, jer je okružen brojnim mišićima i tetivama koje se mogu lako vizualizirati s obzirom na to da se nalaze neposredno ispod kože. Otkrivanje upalnog procesa, npr. u reumatoidnom artritisu (RA) na zglobovima poput kuka i ramena, klinički može biti znatno otežano zbog priležećih mišića. Zahvaćenost zgloba ramena u RA izaziva neznatnu nelagodu ili bol te tek neznatno ograničenje funkcije u početku bolesti, katkad i dulje. Što ranije postavljena dijagnoza i započeto liječenje upalnog procesa ramena omogućuje i dugoročno povoljniju prognozu funkcije ramenog zgloba. U tom smislu, dijagnostički UZV idealno je sredstvo za "screening" (pretraživanje) primarne dijagnoze i praćenje tijeka bolesti.
UZV prikazi sljedećih patoloških stanja mogu biti od znatne dijagnostičke važnosti u sindromu akutnoga bolnog ramena: prikaz upalno promijenjene i povećane subakromijalne burze ramena, vizualizacija kalcifikata u području mekih struktura ramena, prikaz djelomične ili potpune rupture tetiva rotatorne manžete ramena, izljev u području mekih tkiva ili unutar samog zgloba ramena te upalno promijenjena tetiva duge glave bicepsa s eventualno prisutnim izljevom.
Zaključak je da kod bolesnika s upalnim reumatskim bolestima, u vrijeme postavljanja dijagnoze ili čak sumnje na upalnu reumatsku bolest, nužno je učiniti ultrazvučni "screening" ramena kako bi se što ranije otkrile bilo kakvih upalnih promjena, i to prije nego što se razvije trajno oštećenje zgloba koje poslije uzrokuje simptome.
U sindromu bolnoga ramena (akutna slika i smrznuto rame) primjenom dijagnostičkog ultrazvuka može se u nekim slučajevima utvrditi patološko-anatomski supstrat odgovoran za bolest i na taj način poboljšati dijagnostika i liječenje bolesnika.