Ortopedija

Pogubne bijele padine

Poštedna mikroinvazivna kirurgija i metode rehabilitacije osiguravaju brz povratak svakodnevnim aktivnostima

Tijekom zimske sezone raste incidencija ozljeda zgloba koljena, čemu prije svega pridonosi povećan broj rekreativnih i aktivnih skijaša, kao i promjena skijaške opreme (carving skije i vezovi), a samim time i tehnike. Ozljede koljena među najčešćim su ozljedama u skijanju, prema nekim statistikama i do 49 posto, a uganuća koljena (distorzivne traume) najčešća su od svih distorzivnih trauma (74 posto). Najčešća je ozljeda unutarnjeg kolateralnog ligamenta (38 posto), a slijede ozljede ostalih ligamenata i meniska. Kombinirane kapsulo-ligamentarne ozljede zabilježene su u gotovo 35 posto slučajeva.

Najjednostavnije su ozljede poprečnih (kolateralnih) ligamenata koljena (unutarnjeg i vanjskog). Očituju se bolom u specifičnom području i eventualnim "otvaranjem" koljena u području poprečnog ligamenta (znak žabljih usta). Najučinkovitiji tretman je nošenje steznika za koljeno koji ograničava opseg pokreta u određenom stupnju, i to 0 - 30° u prva tri tjedna, a zatim se povećava. Time se sprječava ukočenje koljena i osigurava brži povratak specifičnoj aktivnosti. Navedene ozljede samo u najtežim slučajevima zahtijevaju operativno liječenje, primjerice kod otrgnuća jednog kraja poprečnog ligamenta s koštanih hvatišta ili njegova puknuća u srednjem dijelu.

Sljedeće po ozbiljnosti su ozljede meniskusa. Karakterističan mehanizam ozljede je rotacija i savijanje natkoljenice u odnosu na potkoljenicu stabiliziranu na podlogu. Prilikom takvog pokreta pacijenti navode da ih je nešto "pecnulo" u području koje odgovara anatomskom mjestu meniskusa. Slijede oteklina koljena i povremeni ili konstantni blokovi koljena koji nastaju uklještenjem puknutog meniskusa između zglobnih tijela. Ozljedu potvrđuje klinički pregled i eventualno CT NMR dijagnostika.
S obzirom na to da su meniskusi iznimno važne strukture koljena koje djeluju kao prijenosnici težine i povećavaju sklad zglobnih tijela, a time i stabilnost zgloba, valja ih sačuvati ako je ikako moguće. Tu prije svega mislimo na šivanje puknutog meniskusa. Ne može se sašiti svaki meniskus, prije svega zbog njihove prokrvljenosti. Samo je rubna zona meniskusa (neposredno uz zglobnu kapsulu) prožeta krvnim žilicama, pa je u slučaju puknuća u toj tzv. crveno-crvenoj zoni potrebno uložiti sve napore da bi se sačuvao meniskus.

Najteže su ozljede ukriženih ligamenata koljena (prednjeg i stražnjeg). U pravilu nikad ne dolaze same, nego najčešće nastaju u kombinaciji s ozljedom jednog od poprečnih ligamenata i medijalnog ligamenta (zloćudna trijada), ili u kombinaciji ozljede prednjeg i stražnjeg ukriženog ligamenta, obaju poprečnih ligamenata te ozljedom meniskusa (zloćudna pentada).
Ozljede ukriženih ligamenata ne mogu se sanirati bez operativnog tretmana. Naime, znatno kompromitiraju stabilnost zgloba i nijednom metodom konzervativnog tretmana nije moguće u potpunosti nadoknaditi nastalu nestabilnost. Njihov nedostatak može djelomično ublažiti samo potenciranje snage mišićnih skupina natkoljenice. Rekonstruktivni zahvat u cijelosti se izvodi artroskopski, u spinalnoj ili općoj anesteziji, a sastoji se od uklanjanja ostatka ukriženog ligamenta i zamjene odgovarajućim ligamentarnim presatkom uzetim iz blizine zgloba koljena.
U postoperativnom razdoblju treba nositi ortoze najmanje mjesec dana, uz intenzivnu fizikalnu terapiju koja je usmjerena vraćanju opsega pokreta koljena, jačanju muskulature te proprioceptivnoj rehabilitaciji presađenog ligamenta, a samim time i koljena.
Rekonstrukcija ligamenata ne znači, pak, i njihovu trajnu otpornost protiv ozljeda. Naprotiv, ozljeda je moguća, ali zahvaljujući uvođenju resorptivnih materijala lakše je zbrinjavanje takvih problema. Nakon takvih zahvata povratak sportu više je nego moguć, čemu najbolje svjedoče naši skijaši Janica i Ivica Kostelić, koji su se uspješno vraćali u svijet vrhunskog skijanja.

Doziran i kontroliran oporavak

Razvoj mikroinvazivne kirurgije, koja u najmanjoj mogućoj mjeri oštećuje okolne strukture koljena, te metode rehabilitacije koja nam dopušta da dozirano i kontrolirano aktiviramo i opterećujemo strukture u oporavku, otvorile su mogućnost mnogo bržeg oporavka i povratka svakodnevnim aktivnostima. Osluškujući reakcije organizma, kojem je potrebno određeno vrijeme da ostvari svoje fiziološke procese upalne reakcije, cijeljenja, jačanja i sl., program rehabilitacije izvodi se korak po korak.

Najblaže ozljede koljena, kao što su uganuća (distorzije) i nagnječenja (kontuzije), očituju se oteklinom, bolnošću i time uzrokovanim ograničenjem pokreta te krvnim izljevom u slučaju nagnječenja. U liječenju se slijedi tzv. RICE sistem: R-rest (mirovanje), I-ice (led), C-compression (kompresija) i E-elevation (podizanje noge).
Led može biti u vrećicama, na štapiću ili kao gotovi oblozi koji se čuvaju u hladnjaku do upotrebe. Prvih se dana led na koljenu primjenjuje svakih 2 - 3 sata po 15 - 20 minuta, pazeći pritom da ne dođe do smrzotina i oštećenja kože. Noga se podigne (na jastuk), ovije elastičnim zavojem (uključivo najmanje 10-ak cm ispod i iznad koljena) i štedi od napora i opterećenja nekoliko dana. Već tada treba razgibavati zglob da se ne razvije ukočenje. Veće nakupine tekućine ili krvi u zglobu mogu se odstraniti punktiranjem.
Od fizikalne terapije primjenjuju se elektroterapija, ultrazvuk s nekim od nesteroidnih antireumatika (npr. Deep Relief gel), laser na bolne točke, kao i kineziterapija koljena te stretching patele pod kontrolom fizioterapeuta. U početnoj fazi se radi poštede zgloba mogu koristiti i dolakatne štake.
Sa smanjivanjem otekline i bolnosti, bitno je što prije koljenu vratiti cjelokupan opseg pokreta (najprije pasivno, a zatim aktivno) te jačati muskulaturu vježbama (najprije u otvorenom, a nakon toga u zatvorenom kinetičkom lancu), na sobnom biciklu te proprioceptivnim vježbama na nestabilnim podlogama.