Pedijatrija

Korak do umjetne gušterače

Uvažavajući prednosti i mane inzulinske pumpe, uz dobru motivaciju može se postići znatno bolja kvaliteta života oboljele djece

Od početka prošloga stoljeća, kad se inzulin počeo koristiti u liječenju šećerne bolesti, postupno su se mijenjali načini njegove proizvodnje i primjene. Među najnovija tehnološka dostignuća ubraja se inzulinska pumpa. Naime, nakon nekoliko desetljeća usavršavanja, proizveden je uređaj koji zadovoljava gotovo sve zahtjeve kvalitetna terapijskog pomagala, zahvaljujući kojem se smanjuje broj supkutanih (potkožnih) injekcija inzulina, a način primjene oponaša fiziološke obrasce lučenja inzulina.

Od prošlog stoljeća do danas

Prve korake u terapiji šećerne bolesti učinili su Banting i Best 1922. godine izoliravši inzulin iz telećeg pankreasa (gušterače). Osamdeset godina poslije principi terapije šećerne bolesti nisu se bitno promijenili. Unatoč brojnim istraživanjima i naporima znanstvenika, liječenje se i danas temelji na primjeni inzulina, bez mogućnosti uzročnog liječenja.
Ipak, i u proizvodnji i u primjeni inzulina bilježe se velike promjene. Inzulini životinjskog podrijetla zamijenjeni su humanim inzulinom dobivenim rekombinantnom DNA tehnologijom. Štrcaljke i igle od stakla i metala zamijenjene su štrcaljkama za jednokratnu upotrebu, a počeli su se koristiti i "penovi" te inzulinske pumpe.
Prototip inzulinske pumpe konstruiran je davne 1963. godine. Kasnih sedamdesetih godina prošloga stoljeća pumpe su se koristile isključivo u bolnicama, no kako je zanimanje za kontinuiranu supkutanu (potkožnu) terapiju bivalo sve veće neki liječnici počeli su je primjenjivati i izvan njih. Početkom osamdesetih kreće konvencionalna proizvodnja inzulinskih pumpi, no veličina i nezgrapnost pumpe te 24-satno trajanje baterije ograničavali su široku uporabu.
Početkom devedesetih pojavljuje se nova generacija tehnološki usavršenih i veličinom primjerenijih inzulinskih pumpi. Iz te generacije pumpi proizašao je Medtronic MiniMed 508, a poslije ga je zamijenila generacija Paradigm pumpi (slika 1). Uz to što je opremljen daljinskim upravljačem i sustavom za samoprovjeru, ima i automatski sigurnosni sustav koji onemogućuje preveliku isporuku inzulina. Kako se tipke mogu zaključati, pogodan je za primjenu i u male djece. Alarmi (zvučni ili vibracijski) signaliziraju začepljenje infuzijskog sustava i preostalu malu količinu inzulina u spremniku, isporuka inzulina je točna i precizna, a vijek trajanja baterije znatno dulji. Minimalna bazalna doza je 0,05 IJ/h. Bolus kalkulator (wizard - čarobnjak) dio je softvera pumpe koji, prema osobnim postavkama pacijenta (faktor inzulinske osjetljivosti, ugljikohidratno-inzulinski omjer, željene vrijednosti GUK-a), trenutačno izmjerenom GUK-u i količini ugljikohidrata koju želi pojesti, računa dozu inzulina za obrok i / ili korekciju.
Najnoviji model Medtronic inzulinske pumpe Paradigm Real Time (slika 2) sustav je koji ujedinjuje terapiju inzulinom i kontinuirano mjerenje glukoze pod kožom pomoću senzora.

Gotovo besprijekorna regulacija bolesti

Oponašanje fiziološkog obrasca inzulinske sekrecije - Prednost terapije inzulinskom pumpom temelji se na dva osnovna načina isporuke inzulina, pa je moguće vjernije oponašati fiziološki obrazac njegove sekrecije.
Kontinuirana isporuka malih količina inzulina 24 sata na dan predstavlja bazalnu dozu kojom se pokrivaju potrebe za inzulinom između obroka i tijekom noći. Pumpe isporučuju inzulin prema unaprijed programiranom obrascu o kojem odlučuju liječnik i dobro educiran i pripremljen bolesnik na osnovi praćenja koncentracije glukoze u krvi.
Unutar 24 sata može se programirati nekoliko različitih bazalnih doza (svakih pola sata, do 48 doza ukupno), ovisno o aktivnostima tijekom dana i lučenju hormona koji podižu razinu glukoze u krvi (npr. hormon rasta, kortizol, adrenalin), posebno u ranim jutarnjim satima. U slučaju izvanrednih, većih ili manjih potreba za inzulinom može se programirati i privremena bazalna doza.
Bolus doza je količina inzulina koja se daje prije uzimanja dnevnih obroka, a u slučaju hiperglikemije može se dati i tzv. korekcijski bolus.
Bolus doza može se dati u bilo koje doba dana i onoliko puta koliko je potrebno, što oboljelima omogućuje veću fleksibilnost u planiranju dnevnih aktivnosti i obroka. Taj oblik terapije konačno dopušta oboljelima od šećerne bolesti preskakanje pojedinih obroka, a moguć je i cjelodnevni post. Upravo zbog tako velike slobode valja uvijek ponovno isticati važnost redovite i uravnotežene prehrane određene kalorijske vrijednosti, što je posebno važno za djecu u vrijeme rasta i razvoja.

Ovisno o sastavu obroka, može se dati jedna od tri bolus doze:

• običan bolus - isporuka bolus doze inzulina u vrlo kratkom vremenu, čime se dobiva nagli porast, ali i nagli pad koncentracije inzulina u krvi. Taj bolus primjenjuje se za obroke koji se sastoje većinom od ugljikohidrata.
• produljeni bolus - ista doza inzulina može se dati tijekom duljeg razdoblja, od 30 minuta do 8 sati. Tako koncentracija inzulina u krvi polako doseže određenu razinu na kojoj se zadržava određeno vrijeme, a primjenjuje se za obroke s većim udjelom masnoća i u situacijama kad se obrok konzumira dulje vrijeme.
• kombinirani bolus - kombinacija dvaju navedenih bolusa pogodna je za obroke mješovitog sastava, tj. one koji se sastoje od ugljikohidrata, bjelančevina i masti.

U bolesnika koji u liječenju koriste inzulinske pumpe nema zaliha inzulina zbog stalnog otpuštanja malih količina inzulina i kratkog djelovanja inzulina u organizmu. Stoga ovi bolesnici mnogo brže razvijaju ketoacidozu, iako se pritom njena učestalost znatno ne mijenja.