Neurologija

Botulinum toksin - otrov koji liječi

Botulinum toksin blokira prijenos živčanog podražaja, izaziva paralizu pojedinih mišića te time dovodi do popuštanja grča

Dokazati se može, izliječiti ne 

Distonija se dijagnosticira na osnovu kliničke slike, što može učiniti iskusan neurolog koji je dobro upoznat sa slikom ovakvih poremećaja.

 


Slika 1 - botulinum toksin poboljšava tonus i funkciju ekstremiteta kod spasticiteta nakon moždanog udara ili traumatske ozlijede mozga

Potrebno je isključiti druge organske poremećaje pa se stoga preporučuju neuroradiološke pretrage (rtg, CT, ev. MRI), elektrofiziološka testiranja (EMG) i laboratorijski testovi.
Nažalost, izlječenje distonije za sada nije moguće, ali je moguće simptomatsko liječenje koje ublažava grčeve, bol i nehotične kretnje. Liječenje zahtijeva višestruki pristup, što podrazumijeva lijekove, primjenu Botulinum toksina i ponekad operativni zahvat.
U slučaju primjene medikamentozne terapije (benzodiazepini, antikolinergici i antagonisti dopamina) poboljšanje se postiže u oko 20% bolesnika.
Najuspješniji u liječenju žarišnih distonija za sada se pokazao Botulinum toksin tip A, a u zadnje vrijeme primjenjuje se i Botulinum toksin tip B (Neurobloc), koji je registriran u nekim zapadno-europskim zemljama. U liječenju cervikalne distonije pokretljivost se poboljšava u 92% pacijenata, a bol smanjuje u 93% pacijenata.

• Žarišni grčevi mišića nakon moždanog udara

Moždani udar je jedan od najčešćih uzroka invaliditeta u Hrvatskoj, trećina bolesnika koja doživi moždani udar ostaje s određenim stupnjem invaliditeta. U bolesnika su obično prisutne spastične (grčevite) klijenuti ekstremiteta. Grč može biti različitog intenziteta i često je čimbenik koji bitno umanje funkcionalnu sposobnost bolesnika. Kod žarišnih grčeva mišića šake i ruke onemogućena je njena uporaba kod pojedinih kretnji i radnji, a kod stopala i noge hodanje postaje otežano pa i nemoguće.

Liječenje spasticiteta provodi se medikamentozno, fizikalnom terapijom, ponekad operativnim zahvatima i primjenom Botulinum toksina kada se radi o žarišnim grčevima mišića. Fizikalna terapija je nemoguća dok su prisutni jaki grčevi klijenutih ekstremiteta. Medikamentozna terapija (baclofen, diazepam, dantrolen, tizanidine) dolazi u obzir ukoliko se radi o generaliziranim i regionalnim spasticitetima. Ona ima i svoje nuspojave, od kojih su najizrazitije pospanost, mlohavost mišića, povremeno glavobolje.
Kod žarišnih spasticiteta primjena Botulinum toksina ima smisla. Ako se pravilno primijeni, Botulinum toksin obično nema nuspojava, a ako se i pojave prolaznog su karaktera (slabost pojedinih mišića, krvarenje na mjestu ubrizgavanja). Botulinum toksin se primjenjuje po točno određenom protokolu, a mjesto primjene ovisi o zahvaćenim mišićima. Prema podacima, u oko 67% bolesnika smanjuje se spasticitet i poboljšava se funkcionalna sposobnost.

• Bolni sindromi

Botulinum toksin u Hrvatskoj nije registriran za liječenje bolnih sindroma, ali u nekim zemljama jest, gdje su rezultati studija pokazali njegovu učinkovitost. Najučinkovitijim se pokazao kod miofascijalnih bolnih sindroma, a u tijeku su ispitivanja njegove primjene kod glavobolja.
Miofascijalni bolni sindromi su bolovi koji zahvaćaju mišiće, meka tkiva i ovojnice (fasciju). Dolazi do napetosti mišića i vezivnog tkiva koja uzrokuje poremećaj funkcije i kroničnu bol. Ovdje ubrajamo sindrom musculus piriformisa (bol u sredini stražnjice sa širenjem u kuk i eventualno nogu zbog pritiska mišića na živac), sindrom musculus pronatora teresa majora (bol u podlaktici kod okretanja dlana) i sindrom gornjeg torakalnog otvora (širenje boli u rame i ruku te pritisak na žile i živce). U liječenju kroničnih bolnih sindroma, Botulinum toksin se preporuča kada liječenje medikamentima i fizikalna terapija ne poluče željeni uspjeh.

Što još treba znati 

Slika 2 - mišićne distonije

Botulinum toksin tip A na tržištu postoji kao Botox (Allergan) u pakovanju od 100 internacionalnih jedinica (IU) u jednoj staklenoj bočici i Dysport (Ipsen) u količini od 500 IU u jednom pakovanju.
Natržištu se pojavljuju u kristaliziranom obliku koji se mora držati na određenoj  temperaturi. Od kristaliziranog Botulinum toksina tip A se neposredno prije primjene priprema aktivni lijek uz pomoć točno određene količine fiziološke otopine. Mjere moraju biti precizne, jer su točno propisane određene količine aktivnog lijeka koji se injekcijom daje u zahvaćeni mišić i to po utvrđenom protokolu. Tako će, na primjer, za liječenje cervikalne distonije ukupno trebati oko 300 IU Botoxa, a za liječenje blefarospazma oko 25 IU Botoxa za svako oko. O potrebnoj količini ovisi, naravno, i cijena liječenja
Kada se jednom Botulinum toksin pripremi za primjenu, treba ga primijeniti unutar 2-3 sata, jer nakon toga nema više djelovanja. Botulinum toksin se ubrizgava u zahvaćene mišiće, a točna mjesta mogu se odrediti klinički (palpacijom i inspekcijom), a ponekad je potreban i EMG, naročito za duboko smještene mišiće. Botulinum toksin djeluje u mišiću u kojeg se ubrizga, ali ponekad je moguće njegovo širenje u susjedne mišiće, što može izazvati neželjene učinke. O ovoj mogućnosti naročito je važno voditi brigu kod primjene u području lica, kada se može javiti privremeno spuštena vjeđa ili asimetrija lica.
Botulinum toksin blokira prijenos živčanog podražaja na neuromišićnoj spojnici i izaziva paralizu pojedinih mišića te time dovodi do popuštanja grča. Učinak terapije javlja se unutar 2 tjedna, a traje 3-4 mjeseca. Ne preporuča se ponovna primjena u razmaku kraćem od 10 tjedana. Naime, češće primjene mogu potencirati imunološki odgovor i stvaranje protutijela, koja umanjuju učinak liječenja ili on potpuno izostane. Liječenje Botulinum toksinom nije trajno - učinak terapije prestaje nakon par mjeseci. Smatra se da već par sati nakon aplikacije Botulinum toksina dolazi do razvoja novih živčanih vlakana i veza koji tada omogućuju ponovno nesmetano širenje živčanog impulsa, a u ovom slučaju i povratak tegoba.
Kontraindikacije za primjenu Botulinum toksina su neuromišićne bolesti, trudnoća, dokazana preosjetljivost na pojedine sastojke pripravka te istodobna primjena s aminoglikozidnim antibioticima.
Botulinum toksin se može primijeniti u ambulantnim uvjetima, nakon čega je bolesnik sposoban nastaviti svoje svakodnevne aktivnosti i obaveze. Da bi uspješnost terapije bila optimalna, a sporedne pojave što manje, liječnik koji primjenjuje Botulinum toksin u terapijske svrhe treba za to biti educiran.