Interna medicina

S gušteračom nema šale

Zbog brojnih povoljnih učinaka, u liječenju teške akutne upale gušterače prednost dajemo enteralnoj prehrani

Akutni pankreatitis upalna je bolest gušterače čija klinička slika ovisi o težini oštećenja tkiva gušterače, kao i mogućim lokalnim ili sustavnim komplikacijama. Njegova je učestalost u porastu, pa se tako u razvijenim zemljama kreće od 10 do 50 bolesnika na 100.000 stanovnika.

Nagla bol s brzim vrhuncem

Bolest počinje karakterističnim simptomima, kao što su jaka bol u gornjem dijelu trbuha sa širenjem u leđa, praćena mučninom i povraćanjem. U podlozi takve kliničke slike je akutno upalno zbivanje u gušterači koje različitim intenzitetom zahvaća okolne organe i organske sustave, a uzrokuje ga aktivacija enzima u tkivu gušterače (autodigestija - samoprobava).
Bol najčešće nastaje nekoliko sati nakon obilna masnog obroka i/ili prekomjerna uživanja alkohola. Pojavljuje se naglo, a vrhunac doseže za oko 10 do 20 minuta. Obično traje tri do četiri dana, popušta pri savijanju prema naprijed (takozvani fetus položaj), a pojačava se unošenjem hrane. U krvi se povisuje vrijednosti pankreatičnih enzima amilaze i lipaze.

Mogući uzroci - Akutna upala gušterače najčešće je povezana sa žučnim kamencima (kolelitijaza) ili povećanom konzumacijom alkoholnih pića (alkoholizmom). Žučni kamenci najčešći su uzrok kod žena, a konzumiranje alkoholnih pića kod muškaraca. Uz žučne kamence veže se čak 40 posto svih akutnih upala gušterače, uz alkoholizam 30 posto, a ostatak čine svi ostali uzroci.
Akutna upala gušterače može se javiti i kao nuspojava primjene pojedinih lijekova i terapijskih protokola (primjerice, imunosupresivni lijekovi, sulfonamidi, 5-ASA, neki antibiotici, kortikosteroidi, diuretici, estrogeni i citostatici). Ostali uzročni čimbenici su brojni, a mogu biti toksični, opstruktivni, metabolički, traumatski, genetski, infektivni, vaskularni, idiopatski (bez poznatog razloga) i drugi.

Najčešći je blagi oblik - U više od 85 posto slučajeva riječ je o blagom obliku akutne upale koja završava potpunim oporavkom nakon nekoliko dana simptomatskog liječenja, a stopa smrtnosti niža je od jedan posto. Najčešće lokalne komplikacije akutne upale su nekroza tkiva, stvaranje ograničenoga gnojnog žarišta (apscesa) ili nastanak pseudocističnih tvorbi.
Teška akutna upala gušterače uzrokuje brojne komplikacije, uz zatajenje organa ili pojedinih organskih sustava, a nije rijedak ni smrtni ishod. Njegovo liječenje velik je izazov, pa se posljednjih nekoliko godina velike promjene događaju upravo u segmentu kliničke prehrane bolesnika.

Liječenje prilagođeno težini upale

Terapijski pristup prilagođava se kliničkoj slici i težini akutne upale. Kod blagog oblika ključni su potporna terapija nadoknadom tekućine i elektrolita, primjena lijekova za smirenje boli (analgetici) i prekid prehrane na usta tijekom dva do četiri dana.
Kod teške akutne upale, koju često prate dodatne komplikacije, treba intenzivno pratiti vitalne parametre, obilno nadoknađivati tekućinu, održavati cirkulaciju kako bi se spriječilo bubrežno zatajenje i razvoj šoka te pružiti nutritivnu potporu, koja može biti parenteralna ili enteralna. Nužno je stalno kontrolirati disanje, plinove i acidobazni status zbog mogućnosti razvoja zatajenja disanja.

Klinička prehrana

Prehrana je važan element liječenja. Procjenjuje se da je oko 30 posto bolesnika s akutnom upalom gušterače pothranjeno (uglavnom bolesnici koji konzumiraju veće količine alkohola), što dodatno pogoduje komplikacijama i pogoršava ishod liječenja. Kod blagog oblika akutne upale bolesnici obično nakon kratkotrajnoga gladovanja polako počinju normalno jesti. Uvođenje enteralne ili parenteralne prehrane nije nužno, osim u bolesnika koji su pothranjeni ili kad je razdoblje gladovanja dulje od pet do sedam dana.
U teškoj upali upravo očuvanje sluzničke barijere unosom enteralnih pripravaka znatno smanjuje rizik razvoja sepse i metaboličkih komplikacija povezanih s primjenom parenteralne prehrane.
Nutritivne potrebe kod akutne upale gušterače su povećane upravo zbog povećane potrošnje energije i katabolizma (razgradnje) proteina.

Oralna prehrana uvodi se ovisno o tome šteti li hrana bolesniku u određenoj fazi bolesti ili ne. Ako bolesnik nema bolova, a trbuh je na pritisak bezbolan (što je očito četvrti ili peti dan bolesti), može se započeti s prehranom na usta, čak i u slučaju da su amilaze u serumu i/ili mokraći još uvijek povišene. Općenito, bolesnici se počinju hraniti malim količinama ugljikohidrata i proteina, a broj kalorija postupno se povećava u vremenu od tri do šest dana. Masnoće se dugo izbjegavaju.

Uvođenje prehrane kod blagog i srednje teškog oblika pankreatitisa provodi se u tri koraka:

• pacijent ne smije ništa jesti dva do pet dana, primjenjuju se lijekovi protiv bolova (analgetici) uz nadoknadu tekućine i elektrolita
• početak hranjenja - prehrana bogata ugljikohidratima, umjerena proteinima i mastima (od tri do sedam dana)
• normalna hrana

Prehrana kod teškog pankreatitisa - Mnogi bolesnici zahtijevaju kombinaciju enteralne i parenteralne prehrane zbog nemogućnosti zadovoljavanja kalorijskih potreba putem enteralne prehrane.

Prehrana enteralnim putem

Enteralna prehrana oblik je nutritivne potpore kod koje se komercijalni pripravci hrane uvode sondom u želudac ili crijeva. Uzima se i na usta (peroralno) kao nadopuna energetskih potreba ili kao osnovna prehrana kod bolesnika kod kojih nije moguć unos normalne hrane.
Razlog odgode primjene enteralne prehrane su komplikacije, kao što su uporne mučnine i povraćanje, intenzivna bol nakon jela, proljev, mehanička opstrukcija, smanjena pokretljivost crijeva, malapsorpcija (neuhranjenost), gastrointestinalno krvarenje i neka druga stanja.