Otorinolaringologija

Hrkanje - zvučna neugoda ili ozbiljan simptom?

Iako često predmet podsmijeha, nije smiješno, pogotovo ne onima koji noćima ne spavaju ili se bude zbog nedostatka zraka

Hrkanje je oduvijek izazivalo pozornost na društvenoj (i političkoj) sceni. Povijesno gledano, dug je popis poznatih hrkača. Plutarh piše o imperatoru Othu kao velikom hrkaču, a o Musolliniju kažu da je bio umjetnik hrkanja, dok je W. Churchill hrkanjem stvarao buku od 35 dB (dB = decibel), što je zabilježio mornarički časnik koji je bio u pratnji premijera na njegovu brodu 1944. godine. Posebnu čast da uđe u Guinnesovu knjigu svjetskih rekorda kao najglasniji hrkač imao je 44-godišnji Šveđanin Kare Walker, kome su 24. svibnja 1993. u Oerebro Regional Hospital zabilježili buku njegova hrkanja od nevjerojatnih 93 dB.

Hrkanje u pojedinim obiteljima stvara manje, u nekima veće probleme, a ponegdje može ozbiljno poremetiti život obitelji i pojedinca. Osoba koja hrče može postati predmetom podsmijeha, a može dovesti i do toga da ostali ukućani provode besane noći ispunjene nezadovoljstvom. Ojađeni partneri hrkača postaju opsjednuti strategijom kako zaspati. Posežu za tabletama za spavanje, čepićima za uši, odlaze u drugi krevet ili izbace hrkača iz kreveta. Hrkanje je u povijesti imalo i svoje žrtve. Mnogima je izlječenje od hrkanja uvjet za uplovljavanje u bračne vode. Hrkači su česta tema obiteljskih šala, posebno kad ih vide kako brzo utonu u san pred televizorom, u stolcu poslije ručka, u autobusu ili tramvaju. Mnogi mogu zaspati uz vrlo glasnu buku, ali zvuk hrkanja je nešto posebno i teško ga je ignorirati zbog njegova nepravilna ritma, glasnoće i dijapazona zvukova. Slušači te buke poznati su po probdjevenim satima u kojima osluškuju raznolikost zvukova koje hrkač proizvodi, od kojih mnogi zvuče kao posljednji udisaj.

Opstruktivna sleep apnea (OSA)

Slika 1 - Mjesta zapreke protoku zračne struje (N - NOS, MN - MEKO NEPCE, A - ADENOIDNE VEGETACIJE, T - TONZILE, J - JEZIK)

Riječ apnea ima korijen u grčkoj riječi apnoa koja znači nedostatak zraka. Sleep apnea sindrom označava bolest u kojoj dolazi do prekida zračne struje kroz nos i usta tijekom spavanja. Uzrok tome najčešće je moždani poremećaj (centralno uzrokovana sleep apnea), može biti i zapreka prolazu zračne struje u nosu i/ili ždrijelu (opstruktivna sleep apnea), ali biti i miješani poremećaj (centralno-opstruktivni). Od svih poremećaja spavanja, opstruktivni sleep apnea sindrom (OSAS) je najčešći, a po mogućim posljedicama, obolijevanju, pa i smrtnosti, najozbiljniji.

Pad koncentracije kisika u krvi, koji se događa sa svakim zastojem disanja (ataka sleep apneje) u snu, može dovesti do problema u radu srca, aritmije, povišenja krvnog tlaka, pa i zatajivanja srca i moždanog udara, ali i psihičkih smetnji, smetnji koncentracije, smetnji ponašanja, razdražljivosti i sl. Glasno hrkanje koje uslijedi nakon svakoga takvog zastoja disanja u snu jedan je od simptoma bolesti koju zovemo OSAS i posljedica je postojanja zapreke strujanju zraka (udahu) u zračnom putu kroz nos i/ili ždrijelo, zbog poremećene anatomije i funkcije nosa, ždrijela i mekog nepca. Zvuk hrkanja potječe od zračnog vrtloženja nastalog zbog zapreke i posljedičnih vibracija mlohavog tkiva spuštenoga mekog nepca i obimnih sluzničnih nabora u dijelu zračnog puta (od mekog nepca sa slabom potporom do suženog ždrijela iza korijena jezika). Mase u ždrijelu, primjerice uvećane tonzile (mandule) koje sužavaju dišni put, pridonose hrkanju. Kod djece je hrkanje gotovo uvijek posljedica viška tkiva u ždrijelu - uvećanih nepčanih tonzila i adenoida (tzv. treće mandule). Smetnje disanja kroz nos (upale, devijacije nosne pregrade) pridonose težem prolazu zraka kroz dišni put i hrkanju, a naglo uvećana tjelesna težina (pretilost) s masom masnog tkiva na vratu izaziva to suženje. Kliničkim pregledom specijalista za bolesti uha, nosa i grla (otorinolaringologa) utvrdit će se točan razlog i mjesto zapreke disanju, a slijede obrada u suradnji s neurologom (polisomnografsko ispitivanje u snu) i liječenje.

Dugoročno, hipoventilacija važnija od hrkanja

Slika 2 - Anatomska mjesta mogućeg suženja odgovornog za opstruktivnu apneju i hrkanje

U slučaju OSAS-a hrkanje je prekidano trenucima tišine i nedisanja (apneama) u kojima se spavač trudi doći do zraka. Nakon nekoliko sekundi slijedi snažan udah praćen zvučnim hrkanjem u kojem se spavač zna nakratko probuditi s osjećajem nedostatka zraka i svjesno duboko udahnuti. Ponekad se javi i toničko-klonički trzaj ruku, nogu ili cijelog tijela, katkad polubudan hrkač nakratko sjedne u krevetu ili čak padne s njega. Takvo ponašanje ometa san partnera.

Povremene atake nedisanja i hrkanja rijetke su i normalne u odrasloj zdravoj populaciji. Patološkim se smatraju one koje traju dulje od 10 sekundi i javljaju se više od sedam do deset puta u satu sna (AI - apnea index > 10). Mnogi pacijenti s apneom mogu imati više od stotinu ataka od 30 i više sekundi (kod nekih traju i do 40 sekundi, a bude ih i do 50 u satu, odnosno nekoliko stotina tijekom jedne noći) te tako polovicu sna mogu provesti u opstrukciji, hipoksiji (sniženju koncentracije kisika u krvi), buđenju i plitkom snu. Ti ljudi bude se s osjećajem umora, kao da se nisu naspavali, prati ih cjelodnevni osjećaj pospanosti (dnevna hipersomnolencija). Lako utonu u san sjedeći u tramvaju ili autobusu, čekaonici, čitajući ili gledajući TV, pa čak i vozeći automobil, što je opasno za sve, a posebno za profesionalne vozače i pilote. Kod djece je pospanost često izražena kao hiperaktivnost i asocijalno ponašanje.

Od samog hrkanja važniji je dugoročni utjecaj hipoventilacije (smanjenja volumena disanja) i napada nedisanja, koji dovode do pada koncentracije kisika u krvi (hipoksija), na koju su posebno osjetljivi srčani mišić i mozak. Javljaju se bitne promjene u koncentraciji pojedinih plinova u krvi, tj. razina ugljičnog dioksida (CO2) raste, a koncentracija kisika (O2) pada, što na dulji rok povećava rizik nastanka bolesti srca i krvnih žila. Učestala je i pojava srčanih aritmija kod gotovo svih pacijenata. Višegodišnja i ustrajna hipoventilacija dovodi do plućne hipertenzije i povećana opterećenja srca, što vodi u sistemsku hipertenziju (povišen krvni tlak) kod barem 50 posto pacijenata. Djeca s izrazito uvećanim tonzilama i adenoidnim vegetacijama zbog mogućeg hrkanja i nastanka OSA imaju povećan rizik nastanka srčanožilnih bolesti, poremećaja razvoja i ponašanja te smetnji učenja.

Uzimajući u obzir cjelovitu kliničku sliku pacijenata i zbir svih ovih nalaza, bolesnike možemo svrstati u one s blagim, srednje teškim i teškim OSA sindromom. Zatim one kod kojih je uzrok smetnji centralno-opstruktivni i one sa zaprekom u području nosa, nepca i ždrijela ili na sve tri razine. Sve to određuje način i uspješnost liječenja, nekirurškog i kirurškog.