Tema broja: Dijabetička nefropatija

Očuvati funkciju bubrega unatoč šećernoj bolesti

Oštećenje funkcije bubrega je rijetko u prvih 10 godina šećerne bolesti, a obično nastaje nakon 15 do 25 godina

Posljednja dva desetljeća šećerna je bolest u SAD-u, Europi, ali u i našoj zemlji među najčešćim pojedinačnim uzrokom završnog stadija kronične progresivne bolesti bubrega. Porast dijabetičke nefropatije kao uzroka kroničnog zatajenja bubrega posljedica je kontinuirana povećanja ukupne pojavnosti (prevalencije) šećerne bolesti, posebno tipa 2, u općoj populaciji, produljenja životnog vijeka oboljelih od šećerne bolesti i činjenice da je i kod njih danas moguće uspješno nadomjestiti bubrežnu funkciju.
Prema podacima Američkog registra za praćenje bubrežnih bolesti, nakon 2000. godine, u odnosu na 1990., za 238 posto porastao je broj novo dijagnosticiranih bolesnika sa šećernom bolešću. Postotak oboljelih koji se liječe nadomještanjem bubrežne funkcije u Europi je visok i u stalnom je porastu. Prema posljednjim podacima, u Hrvatskoj je 2008. dijabetička nefropatija bila uzrok uremije u 31 posto oboljelih. Pravi uvid u proširenost šećerne bolesti u kroničnih bubrežnih bolesnika može se dobiti kad se tim podacima pribroje oni u kojima je šećerna bolest pridružena drugoj primarnoj bolesti bubrega. U oko 11 posto bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega dijagnoza šećerne bolesti nije postavljena ni nakon prijema na nefrološki odjel, što može biti posljedica nedovoljne pozornosti, ali i privremenog nestanka hiperglikemije u oboljelih koji su bitno smršavjeli zbog anoreksije. Tom činjenicom mogu se objasniti zapažanja nekih istraživača koji su utvrdili da oko 5 posto bolesnika razvije šećernu bolest nakon početka liječenja dijalizom, odnosno transplantacije bubrega. Najčešće je riječ o šećernoj bolesti tipa 2. Zbog boljeg liječenja arterijske hipertenzije i koronarne bolesti, danas bolesnici sa šećernom bolešću tipa 2 žive bitno dulje i češće razviju kronično zatajenje bubrega.
Nedavna istraživanja pokazala su da rano otkrivanje i primjereno liječenje šećerne bolesti mogu bitno utjecati na to da ne nastane dijabetička nefropatija, ili da se uspori razvoj kroničnog zatajenja bubrega, kao i komplikacija na drugim organskim sustavima, posebno na srčano-žilnom.

Kako se razvija bubrežna bolest

Dijabetička bubrežna bolest razvija se godinama. Njezin prirodni tijek može se podijeliti u nekoliko stadija (vidjeti tablicu 1), a vrijede za bolesnike sa šećernom bolešću tipa 1 i u manjoj mjeri za one sa šećernom bolešću tipa 2. Opsežna ispitivanja na životinjama i ljudima pokazala su da je napredovanje različitih kroničnih bolesti bubrega, pa tako i dijabetičke nefropatije, većim dijelom posljedica sekundarnih hemodinamskih i metaboličkih poremećaja, a ne aktivnosti osnovne bolesti.

Tablica 1 - Stadiji dijabetičke nefropatije

stadij	GF*	albuminurija	krvni tlak	razdoblje (god.)
hiperfunkcija bubrega	povećana	odsutna	normalan	dijagnosticiranje
klinička latencija	visoka - normalna	odsutna	-	-
mikroalbuminurija	normalna	20-200 µg/min. (30-300 mg/dan)	normalan ili povišen	5-15
jasna dijabetička nefropatija	snižena	200 µg/min. (300 mg/dan)	povišen	10-15
kronično zatajenje bubrega	jako snižena	masivna	povišen	15-30

* GF - glomerulska filtracija

Kod nekih bolesnika u prvim godinama šećerne bolesti filtracijska sposobnost bubrega je veća nego u zdravih osoba. Nakon nekoliko godina u mokraći oboljelih može se pojaviti manja količina albumina. Riječ je o prvom stadiju kronične bubrežne bolesti koji karakterizira mikroalbuminurija, ali uz očuvanu filtracijsku sposobnost bubrega.
Kako bolest napreduje, u mokraću dospijeva sve više albumina. Taj stadij naziva se makroalbuminurija ili proteinurija, i koristan je biljeg ne samo za procjenu napredovanja dijabetičke nefropatije, nego i za srčano-žilni pobol i smrtnost bolesnika s oba tipa šećerne bolesti (vidi tablicu 2). Kako se povećava količina albumina u mokraći, tako se smanjuje bubrežna sposobnost filtriranja, zbog čega se sve više otpadnih tvari metabolizma bjelančevina zadržava u organizmu. S razvojem oštećenja bubrega, bilježi se i porast arterijskog tlaka. Treba ispitati postoje li kod bolesnika s mikroalbuminurijom krvožilne promjene i odlučno liječiti sve srčano-žilne rizike (sniziti LDL-kolesterol, trigliceride, regulirati arterijsku hipertenziju, preporučiti fizičku aktivnost, zabraniti pušenje cigareta i dr.).
Oštećenje bubrežne funkcije rijetko se javlja u prvih 10 godina trajanja šećerne bolesti, to jest do oštećenja obično prođe 15 do 25 godina. Rizik za razvoj bubrežnog oštećenja manji je u bolesnika koji sa šećernom bolešću žive više od 25 godina bez znakova oštećenja bubrežne funkcije.

Tablica 2 - Klasifikacija dijabetičke nefropatije

stadij	albuminurija  (mg/L)	klirens kreatinina (ml/min.)
bolest bubrega - normalna funkcija
mikroalbuminurija	20-200	> 90
makroalbuminurija	> 200	> 90
smanjenja funkcija bubrega
blaga	> 200	60 - 89
umjerena	> 200	30 - 59
uznapredovala	smanjena	15 - 29
završna	-	< 15