Tema broja: Dijabetička nefropatija

Očuvati funkciju bubrega unatoč šećernoj bolesti

Oštećenje funkcije bubrega je rijetko u prvih 10 godina šećerne bolesti, a obično nastaje nakon 15 do 25 godina

Kontrola krvnog tlaka i albuminurije - Stroga kontrola krvnog tlaka važna je za napredovanje dijabetičke nefropatije, ali i drugih komplikacija šećerne bolesti. Istraživanja su pokazala da svako smanjenje sistoličkog tlaka za 10 mm Hg može smanjiti rizik od dijabetičkih komplikacija 12 posto (najmanji rizik uočen je kad je sistolički tlak bio niži od 120 mm Hg). Uz to, smanjenje sistoličkog tlaka na 120 mm Hg povezano je s bitno manjom smrtnosti od srčano-žilnih bolesti i usporavanjem napredovanja kroničnog zatajenja bubrega. Danas većina strukovnih udruženja u svijetu kod oboljelih od šećerne bolesti s proteinurijom preporučuje ciljnu granicu tlaka od 125/75 mm Hg.
Ipak, samo smanjenje sistemskog tlaka, a bez smanjenja tlaka u kapilarama glomerula, ne može se usporiti ili zaustaviti napredovanje dijabetičke nefropatije. Stoga je dokazana učinkovitost dviju skupina lijekova u usporavanju napredovanja dijabetičke nefropatije kod oboljelih od šećerne bolesti tipa 1 i 2, koji osim sistemskog smanjuju i glomerulski tlak. To su inhibitori angiotenzin konvertaze (ACE) i blokatori angiotenzinskih receptora (ARB). S ciljem postizanja zadovoljavajuće regulacije tlaka, u mnogih bolesnika potrebno je kombinirati dva ili više lijekova. Tako se uz ACE i ARB mogu rabiti i diuretici, kao i lijekovi poput beta-blokatora ili blokatora kalcijevih kanala i drugi antihipertenzivi (vidjeti tablicu 3).
Primjer učinkovita ACE-a je lizinopril, koji se često primjenjuje u liječenju dijabetičke bubrežne bolesti. Uz djelovanje na smanjenje arterijskog tlaka, ima i izravno zaštitno djelovanje na bubrežne glomerule. Dokazano je da smanjuju proteinuriju i usporavaju oštećenje bubrega i u oboljelih od šećerne bolesti koji nisu imali hipertenziju.
Primjer učinkovita ARB-a je losartan, za kojeg se pokazalo da djeluje zaštitno na bubrežnu funkciju i smanjuje rizik od srčano-žilnih komplikacija.
S obzirom na to da svaki lijek koji pomaže u postizanju ciljne vrijednosti arterijskog tlaka ≤ 130/80 mmHg ima pozitivan učinak, svaki bolesnik, čak i onaj s blagom hipertenzijom ili mikroalbuminurijom, treba potražiti savjet liječnika o uvođenju antihipertenzivnih lijekova u terapiju.

Tablica 3 - Kontrola arterijske hipertenzije u oboljelih od šećerne bolesti
 

Ključne postavke

Primarni zadatak u liječenju dijabetičke nefropatije je kontrola krvnog tlaka i albuminurije/proteinurije.

Blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava pomoću ACE-a i ARB-a ima dvostruki učinak - snižava krvni tlak i smanjuje albuminuriju.

Blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava smanjuje rizik od razvoja šećerne bolesti i usporava napredovanje dijabetičke nefropatije.

Angiotenzin II smanjuje osjetljivost na inzulin i ometa njegovu sekreciju, čime se može objasniti antidijabetogeni učinak renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava.

Još uvijek je dvojbeno usporava li blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava napredovanje dijabetičke nefropatije, neovisno o učinku na krvni tlak.

Još nisu poznate optimalne doze ACE-a i ARB-a za liječenje dijabetičke nefropatije, kao ni ima li kombinirana uporaba obaju lijekova dodatni pozitivni učinak.

Dijeta siromašna bjelančevinama i solju - S obzirom na to da prekomjeran unos bjelančevina može biti štetan za oboljele od šećerne bolesti, prema preporuci dijetetičara oboljeli s razvijenom bubrežnom bolešću trebaju uzimati dovoljne količine bjelančevina, ali svakako izbjegavati hranu s visokim sadržajem bjelančevina. Prema važećem postupku, odrasli oboljeli od šećerne bolesti s nefropatijom i albuminurijom trebaju dobivati dijetu s 0,8 g/kg tjelesne težine/dan bjelančevina (približno 10 posto od dnevnog unosa kalorija), a kad dođe do progresivna smanjenja glomerulske filtracije, unos bjelančevina treba ograničiti na 0,6 g/kg tjelesne težine/dan. Da bi se oboljeli mogao pridržavati dijete sa smanjenim unosom bjelančevina, treba se savjetovati s dijetetičarem, koji će mu preporučiti odgovarajuću prehranu.
Ograničenje unosa soli može smanjiti krvni tlak u normotenzivnih, prehipertenzivnih i hipertenzivnih osoba. Smanjen unos soli (približno 75 mmol/dan) tijekom četiri i više tjedana može dovesti do smanjenja krvnog tlaka u hipertenzivnih bolesnika za 5/3 mm Hg, a u osoba s normalnim tlakom za 2/1 mm Hg.

Ispravak dislipidemije - Iako ne postoje nedvojbeni dokazi da sniženje koncentracije aterogenih lipoproteina utječe na poboljšanje dijabetičke nefropatije, uporaba statina i lijekova koji snižavaju trigliceride može se preporučiti zbog njihova utjecaja na usporavanje srčano-žilnih komplikacija.

Ispravak anemije - Liječenje anemije kod oboljelih od šećerne bolesti s nefropatijom ne može ispraviti već razvijene komplikacije šećerne bolesti, ali može bitno smanjiti simptome, patnju, poboljšati podnošenje napora, kognitivne funkcije i općenito kvalitetu života bolesnika. Nakon što su isključeni drugi uzroci anemije, a koncentracija hemoglobina je ispod 90 (prema preporuci Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje - HZZO) ili 110 g/L (prema postupniku Hrvatskog društva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju - HDNDT), treba započeti terapiju lijekom koji stimulira eritropoezu.
Uz navedenu terapiju, ciljna koncentracija hemoglobina, koja iznosi 110 g/L (HZZO), odnosno između 110 i 120 g/L (HDNDT), obično se postigne tijekom šest do osam tjedana. Viša koncentracija hemoglobina nije poželjna jer je, posebno u bolesnika sa šećernom bolešću s razvijenim srčano-žilnim komplikacijama, povezana s nizom nuspojava. Istodobno s primjenom lijeka koji stimulira eritropoezu, oboljeli trebaju dobivati preparat željeza i vitamine B-kompleksa.

Na žalost, u Republici Hrvatskoj je uporaba lijekova koji stimuliraju eritropoezu zasad ograničena samo na bolesnike koji se liječe dijalizom. Ta praksa, koju HZZO provodi unatoč protivljenju liječnika, vrlo je problematična jer:

• funkcionalni manjak eritropoetina kod oboljelih od šećerne bolesti s anemijom nije ovisan o glomerulskoj filtraciji
• većina oboljelih od šećerne bolesti s nefropatijom neće živjeti dovoljno dugo da razvije završni stadij zatajenja bubrega i zadovolji kriterije za liječenje lijekom koji stimulira eritropoezu
• najveću dobrobit od ispravka anemije imaju bolesnici u ranom stadiju dijabetičke nefropatije.

Dijaliza i transplantacija

Kad se kod oboljelog od šećerne bolesti razvije završni stadij zatajenja bubrega, u obzir dolazi liječenje dijalizom ili transplantacija bubrega. Davnih sedamdesetih godina prošloga stoljeća oboljelima od šećerne bolesti nisu nuđene te metode, jer se smatralo da će oštećenja uzrokovana šećernom bolešću poništiti pozitivne učinke liječenja. Danas, zahvaljujući boljoj kontroli šećerne bolesti i poboljšanom preživljenju, liječnici ne oklijevaju oboljelima od šećerne bolesti ponuditi i dijalizu i transplantaciju bubrega kao metodu liječenja.
Trenutačno, preživljenje transplantiranih bubrega kod osoba sa šećernom bolešću je otprilike jednako preživljenju bubrežnih presadaka kod osoba koje nemaju tu bolest. Dijaliza je također dobra metoda liječenja, ali samo kratkoročno. Oboljeli od šećerne bolesti s transplantiranim bubregom ili oni koji se liječe dijalizom imaju veću stopu pobola i smrtnosti zbog pridruženih komplikacija osnovne bolesti, kao što su oštećenje srca, krvnih žila, očiju i živaca.

Dobra skrb čini razliku

Porazna statistika!

Broj oboljelih od šećerne bolesti je u porastu, zbog čega raste i broj osoba s dijabetičkom nefropatijom. Prema predviđanjima nekih stručnjaka, šećerna bolest uskoro bi mogla postati uzrokom 50 posto kroničnih bubrežnih oštećenja u razvijenim zemljama. U svjetlu sve češćeg obolijevanja i smrtnih slučajeva povezanih sa šećernom bolešću i dijabetičkom nefropatijom, bolesnici, istraživači i zdravstveni djelatnici moraju nastaviti raditi na poboljšanju ishoda liječenja.

U prevenciji dijabetičke nefropatije bitno je normalizirati glikemiju, normalizirati vrijednosti krvnog tlaka i suzbiti glomerulsku hipertenziju (uz pomoć ACE-a i/ili ARB-a). Ostale mjere, koje su važne za sprječavanje srčano-žilnih komplikacija, su dijeta s manje bjelančevina i soli, smanjenje prekomjerne tjelesne težine, prestanak pušenja te ispravak anemije i dislipidemije.

Oboljeli od šećerne bolesti bi trebali:

• određivati razinu HbA1C najmanje dva puta godišnje - test prikazuje prosjek razine glukoze u krvi tijekom prethodna tri mjeseca; ciljna vrijednost je manja od 7 posto
• surađivati s liječnikom po pitanju injekcija inzulina, lijekova, planiranja obroka, tjelesne aktivnosti i praćenja razine glukoze u krvi
• provjeravati vrijednost arterijskog tlaka nekoliko puta godišnje, čak i mjesečno, ako vrijednosti krvnog tlaka nisu dobro regulirane - ako su vrijednosti tlaka visoke, trebaju pratiti upute svoga liječnika za postizanje normalnih vrijednosti; ciljna vrijednost tlaka je ≥130/80 mmHg
• savjetovati se s liječnikom o eventualnoj dobrobiti ACE-a i ARB-a
• određivati glomerulsku filtraciju (GF) najmanje jednom godišnje, s ciljem procjene bubrežne funkcije
• određivati razinu bjelančevina u mokraći najmanje jednom godišnje, s ciljem procjene bubrežnog oštećenja
• savjetovati se s liječnikom ili dijetetičarem o potrebi smanjenja unosa bjelančevina i soli hranom
• pretili smanjiti prekomjernu težinu
• upražnjavati trajnu, umjerenu fizičku aktivnost
• prestati pušiti cigarete, ako su imali tu štetnu naviku

... i zapamtiti da:

• šećerna bolest je vodeći uzrok kroničnog zatajenja bubrega
• oboljeli trebaju redovito provoditi probir na kroničnu bubrežnu bolest (dijabetičku nefropatiju) - dva ključna biljega glomerulska filtracija (GF) i albuminurija
• lijekovi koji se primjenjuju za smanjenje tlaka mogu znatno usporiti napredovanje bubrežne bolesti - djelotvornima u usporenju napredovanja dijabetičke nefropatije pokazali su se ACE i ARB
• prekomjeran unos bjelančevina i soli može biti štetan
• oboljeli mogu imati korist od trajne, umjerene fizičke aktivnosti
• pretili trebaju smanjiti prekomjernu težinu
• pušači moraju prestati pušiti cigarete
• intenzivna regulacija razine glukoze u krvi ima veliko značenje za oboljele, osobito one s već razvijenim ranim stadijem dijabetičke nefroptije.