Otorinolaringologija

Primarni hiperparatireoidizam - što je, kako se dijagnosticira i liječi

Važno je utvrditi uzrok bolesti i lokalizirati promijenjenu žlijezdu kako bi se, ako je to moguće, ostale sačuvale

Kako se dokazuje

Dijagnoza se postavlja dokazom povišene razine kalcija i parathormona u krvi bolesnika, dok su ostali parametri promjenjivi.

Laboratorijski nalazi u krvi:

• povišeni kalcij i kloridi
• sniženi fosfor i bikarbonati
• povišen parathormon
• normalna ili povišena alkalna fosfataza
• normalni ili povišeni biljezi izgradnje kosti
• normalan ili povišen dihidroksivitamin D (1,25 (OH)2 D / 1,25 dihidroksikolekalciferol D).

Laboratorijski nalazi u mokraći:

• česta hiperkalciurija (u više od 30 posto slučajeva)
• normalan ili povišen hidroksiprolin
• normalni ili povišeni biljezi izgradnje kosti.

U diferencijalno-dijagnostičkom smislu, drugi uzroci hiperkalcemije mogu biti:

• tercijarni hiperparatireoidizam
• familijarna hipokalciurična hiperkalcemija
• druge endokrinološke bolesti (hipertireoza, adrenalna insuficijencija, feokromocitom, VIP-om)
• maligne bolesti
• lijekovi (tiazidi, litij, intoksikacija D vitaminom, aminofilin, A vitamin, sindrom mlijeka i alkalija, tamoksifen - antiestrogeni, hormon rasta, hormoni štitnjače, totalna parenteralna prehrana)
• granulomatozne bolesti (tuberkuloza, citomegalovirusi, HIV, sarkoidoza)
• drugi uzroci (rabdomioliza, imobilizacija, bubrežna insuficijencija).

Ciljano operativno liječenje

Nakon što se postavi dijagnoza primarnog hiperparatireoidizma, potrebno je lokalizacijskim tehnikama prikazati promijenjene i povećane doštitne žlijezde, kako bi se što uspješnije provelo ciljano operativno liječenje.

U lokalizacijske metode spadaju ultrasonografija s ciljanom citološkom punkcijom pod kontrolom ultrazvuka radi citomorfološke analize i mjerenja parathormona u punktatu. U slučaju negativnog nalaza preporučuje se učiniti scintigrafija 99m TC-sestamibijem, koja se može poboljšati kombiniranom subtrakcijskom scintigrafijom štitnjače J-123, zatim kompjutorizirana tomografija medijastinuma (sredogruđa) i magnetska rezonancija.

Liječenje primarnog hiperparatireoidizma provodi se operativno, odstranjenjem promijenjene jedne ili više žlijezda. Odluka o operativnom zahvatu donosi se ovisno o tijeku bolesti, razvoju komplikacija i odnosu bolesnika prema operativnom zahvatu.

Prema posljednjim usuglašenim kriterijima, indikacije za operativno liječenje su sljedeće:

• simptomatski primarni hiperparatireoidizam - koštane promjene, bubrežne promjene, hiperkalcemija i paratireoidna kriza
• asimptomatski bolesnici s razinom kalcija većom od 0,25 mmol/L iznad gornje granice, hiperkalciurijom većom od 9,98 mmol/L ili znatno smanjenim klirensom kreatinina (manjim od 30 posto), denzitometrijski izmjerenom mineralnom gustoćom kosti (BMD T-score) manjom od -2,5 i mlađi od 50 godina zbog rizika od progresije bolesti.

Benigni (dobroćudni) solitarni adenomi odstranjuju se u cijelosti, a preostale žlijezde ostavljaju sve dok normalno funkcioniraju.
U slučaju hiperplazije doštitnih žlijezda u potpunosti se odstranjuju tri žlijezde, a četvrta se ostavlja, najčešće polovica, radi osiguravanja normalnog metabolizma kalcija.
U slučaju karcinoma i MEN (multipla endokrina hiperplazija) tip 1 sindroma odstranjuju se sve žlijezde totalnom paratireoidektomijom.

Iako su operativni pristupi i metode različiti, od svih se očekuje isti rezultat, koji podrazumijeva oporavak bolesnika, normalizaciju vrijednosti kalcija, parathormona i biljega koštane pregradnje.

Simptomatska hipokalcemija nakon operativnog zahvata nastaje zbog brzog odlaganja kalcija i fosfata u demineraliziranu kost (takozvani sindrom gladne kosti) i liječi se nadoknadom kalcija. Nakon subtotalne ili totalne paratireoidektomije može nastati trajni hipoparatireoidizam koji zahtijeva trajno liječenje vitaminom D i kalcijem.

Neuspjeh operativnog zahvata manifestira se trajnom ili recidivnom hiperkalcemijom i znak je trajnog, odnosno recidivnog (ponavljajućeg) primarnog hiperparatireoidizma.

Liječenje bolesnika koji ne ispunjavaju kriterije za operaciju ili je odbijaju spada u domenu endokrinologa, a provodi se medikamentozno, smanjenim unosom kalcija u organizam i njegovim pojačanim izlučivanjem putem mokraće, uz dovoljan unos tekućine.