Anemija bubrežnih bolesnika - liječenje
Prije početka liječenja analozima eritropoetina valja isključiti druge čimbenike koji mogu pridonijeti nastanku anemije
Liječenje anemije u pacijenata s kroničnim bolestima bubrega dovodi do boljitka u podnošenju napora, poboljšava kvalitetu života, kognitivne i seksualne funkcije, smanjuje potrebu za transfuzijama i rizik od senzibiliziranja, može usporiti napredovanje zatajenja bubrega, povoljno utjecati na smanjenje komplikacija srčanožilnog, ali i drugih organskih sustava te smanjiti potrebu za bolničkim liječenjem i smrtnost.
Ukratko, u prošlom izdanju započeli smo priču o tome kako je jedan od bitnih čimbenika u nastanku bolesti srca i krvnih žila u bolesnika s kroničnim bolestima bubrega i anemija, koj se javlja već u ranom stadiju kronične bolesti bubrega, normocitna je i normokromna. Kao pridruženo stanje ili komplikacija drugih kroničnih bolesti, može biti posljedica manjka željeza, vitamina B12 ili folne kiseline, no primarni uzrok anemije u tih bolesnika ipak je manjak eritropoetina. U nastavku priče reći ćemo nešto više o liječenju bubrežne anemije.
Lijekovi koji stimuliraju eritropoezu
Anemija u bolesnika s kroničnom bolesti bubrega liječi se analozima eritropoetina, koji se skupnim imenom nazivaju lijekovi koji stimuliraju eritropoezu.
Najnovije europske, američke, ali i smjernice Hrvatskog društva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju preporučuju samo djelomičan ispravak anemije, odnosno održavanje ciljnih vrijednosti serumskoga hemoglobina (Hb) u rasponu 110-120 g/L (za razliku od Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje koji predviđa ciljne vrijednosti Hb između 90 i 110 g/L).
Neka istraživanja pokazala su da je Hb > 130 g/L povezan s većom smrtnošću bolesnika na dijalizi (posebno onih koji već imaju znatno oštećeno srce i krvne žile), zbog čega se na preporučuje povećanje vrijednosti Hb > 120 g/L. Klinička istraživanja pokazala su da je ključno održavati vrijednosti Hb između 110 i 120 g/L, a da pritom bude što manje odstupanja vrijednosti Hb izvan zadanih vrijednosti. Pritom je vrlo važna pravilna uporaba lijeka koji stimulira eritropoezu, redovito praćenje koncentracije Hb i kliničkoga stanja bolesnika, kao i dobro poznavanje liječenja preparatima željeza. Zbog vrlo uskog terapijskog raspona u kojem treba održavati koncentraciju Hb te velikih individualnih razlika među bolesnicima i metodama nadomještanja bubrežne funkcije, vrlo je teško koncentraciju Hb održavati u zadanim granicama. To jasno pokazuju i rezultati istraživanja liječenja bubrežne anemije u najrazvijenijim europskim zemljama, gdje se tijekom jednogodišnjeg praćenja u samo 30 do 40 posto bolesnika uspjelo održati koncentraciju Hb između 110 i 120 g/L. Slične rezultate imaju i najveći hrvatski centri za dijalizu.
Prije početka liječenja lijekom koji stimulira eritropoezu valja isključiti druge čimbenike koji mogu pridonijeti nastanku anemije i utvrditi status željeza u bolesnika.
U kroničnih bubrežnih bolesnika s anemijom (Hb < 110 g/L), prije početka liječenja lijekom koji stimulira eritropoezu treba isključiti druge čimbenike koji mogu izazvati ili pridonijeti njezinu nastanku:
- potrebno je utvrditi status željeza u organizmu i, ako postoji manjak, ispraviti ga prije početka liječenja lijekom koji stimulira eritropoezu
- bolesnike koji imaju apsolutni manjak željeza treba liječiti intravenskim preparatom željeza. Terapiju treba početi najkasnije istodobno s početkom liječenja lijekom koji stimulira eritropoezu.
- liječenje lijekom koji stimulira eritropoezu treba započeti kad je koncentracija Hb < 110 g/L.
Primjena lijeka koji stimulira eritropoezu indicirana je u bolesnika s kroničnom bolesti bubrega i koncentracijom Hb < 100 g/L (prema nadopunama američkih NKF smjernica iz 2007.), odnosno < 110 g/L, mjereno dva puta u dva tjedna (prema Europskim smjernicama za dobru kliničku praksu iz 2004. i Smjernicama za liječenje anemije u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega Hrvatskoga društva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju iz 2009. godine).
Kliničko znatno povećanje koncentracije Hb očekuje se između četvrtog i šestog tjedna nakon davanja lijeka koji stimulira eritropoezu, a ciljna koncentracija Hb koju valja trajno održavati je 110-120 g/L.
Od nuspojava lijekova koji stimuliraju eritropoezu, moguće su: arterijska hipertenzija, tahikardija (ubrzan rad srca), edemi, infarkt miokarda, prolazna moždana ishemija, tromboembolijske komplikacije, a najteža, iako izuzetno rijetka (do danas je u svijetu opisano oko 200 bolesnika) je aplazija stanica iz kojih nastaju crvena krvna tjelešca. Interakcije nisu poznate.
U svim zemljama Europske unije, ali i u mnogim drugim zemljama izvan nje, dijalizirani i konzervativno liječeni bolesnici s kroničnom bolesti bubrega dobivaju lijekove koji stimuliraju eritropoezu na teret zdravstvenog osiguranja, što u Republici Hrvatskoj nije slučaj. Prema važećim propisima Hrvatskoga zavoda za zdravstveno osiguranje, lijekove koji stimuliraju eritropoezu na teret te osiguravajuće kuće mogu dobiti samo bolesnici na dijalizi (hemodijalizi i peritonejskoj dijalizi).
Temeljem brojnih kliničkih istraživanja i dnevne kliničke prakse u zemljama gdje je odobrena uporaba lijekova koji stimuliraju eritropoezu u anemičnih bolesnika s kroničnom bolesti bubrega, utvrđena je važnost djelomičnog ispravka anemije u bitnom poboljšanju kognitivnih funkcija i kvalitete života bolesnika, ali i u usporavanju napredovanja kronične bolesti bubrega, kao i u prevenciji kroničnih srčanožilnih bolesti.
U najnovijim postupnicima za rano otkrivanje i liječenje kroničnih bolesti bubrega u industrijski razvijenim zemljama, važnu i aktivnu ulogu ima liječnik obiteljske medicine. Primjerenom edukacijom te suradnjom s internistima, ali i pedijatrima-nefrolozima, liječnike opće obiteljske medicine treba osposobiti da prepoznaju i liječe bolesnike s kroničnim bolestima bubrega, odnosno poduzmu sve mjere za suzbijanje rizičnih čimbenika (arterijska hipertenzija, proteinurija, hiperglikemija, dislipidemija, debljina, pušenje), kojima pripada i bubrežna anemija. Kod mnogih bolesnika s kroničnom bolesti bubrega na taj bi se način mogla usporiti progresija prema bubrežnom zatajenju, spriječiti pojavnost i komplikacije srčanožilnih bolesti, smanjiti učestalost bolničkoga liječenja, poboljšati kvaliteta života i spriječiti prerana smrt.
Nakon što bolesnika s kroničnom bolesti bubrega pregleda nefrolog i s liječnikom primarne zdravstvene zaštite dogovori plan liječenja, moguće ga ja rutinski pratiti u ambulanti liječnika primarne zdravstvene zaštite, a ne u specijaliziranoj klinici. Pritom treba uzeti u obzir mišljenje bolesnika, kao i popratne bolesti. U tom slučaju treba odrediti kriterije za ponovno upućivanje bolesnika s kroničnom bolešću bubrega nefrologu.
U ordinaciji liječnika obiteljske medicine anemični bolesnici s kroničnom bolesti bubrega trebali bi u primjerenim intervalima (jedan do četiri tjedna) dobivati lijek koji stimulira eritropoezu ili naučiti potkožnu primjenu lijeka i davati ga sami sebi kod kuće (kako što je uobičajeno kod bolesnika na peritonejskoj dijalizi).
Terapijski napredak
Danas, kad su u Republici Hrvatskoj registrirani novi lijekovi koji stimuliraju eritropoezu s dugim vremenom poluživota, mnogo je jednostavnije liječiti bolesnike ambulantno nego prije nekoliko godina kad su u Hrvatskoj bila registrirana samo dva takva lijeka (epoetin alfa - Eprex® i epoetin beta - Neorecormon®), oba s kratkim poluživotom. Anemični bolesnici s kroničnom bolesti bubrega mogu lijek dobivati jednom do dva puta mjesečno. To vrijedi i za bolesnike koji su prethodno liječeni drugim lijekom koji stimulira eritropoezu, a lijek su primali jednom, dva ili tri puta tjedno. Preduvjet za rjeđu, ali jednako učinkovitu primjenu lijeka koji stimulira eritropoezu je dugo razdoblje poluživota.
Darbepoetin alfa zbog svojih je farmakoloških svojstava, a posebno zbog jednostavnog doziranja, postupnog postizanja i relativno laganog održavanja ciljnih vrijednosti Hb, bez obzira na učestalost davanja i put primjene, terapija izbora u liječenju anemije kod bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega koji još nisu na dijalizi (stadiji 1 - 4), kod bolesnika na peritonejskoj dijalizi i bolesnika s transplantiranim bubregom. Lijek je moguće primijeniti od jednom tjedno do jednom mjesečno, što osigurava dobru suradljivost bolesnika, poboljšava kvalitetu života i smanjuje neugodu povezanu s primjenom lijeka. Potkožna primjena lijeka je jednostavna i nije bolna pa ga bolesnici mogu sami sebi davati, što je posebno važno kad se radi o bolesnicima u 1. do 4. stadiju kroničnog zatajenja bubrega, bolesnicima koji se liječe peritonejskom dijalizom i pacijentima koji usprkos transplantiranom bubregu imaju bubrežnu anemiju. Ciljne vrijednosti Hb i njihovo održavanje u rasponu između 110 i 120 g/L pomoću intravenske primjene, a bez povećanja doze lijeka u odnosu na potkožno davanje, čini darbepoetin alfa pogodnim i za liječenje anemije u hemodijaliziranih bolesnika.
Darbepoetin alfa (Aranesp®) stimulira eritropoezu istim mehanizmom kao endogeni hormon, ali se za razliku od njega sastoji od pet, a ne tri lanca ugljikohidrata povezanih dušikom. Dodatni ostaci šećera molekularno se ne razlikuju od onih u endogenom hormonu, a omogućavaju darbepoetinu alfa dulji poluživot u odnosu na rekombinantne ljudske epoetine (alfa i beta) te posljedično dugotrajnije djelovanje u organizmu. Usprkos promjeni u građi molekule, darbepoetin alfa ima vrlo usku specifičnost za receptor eritropoetina. Apsorpcija darbepoetina alfa nakon supkutane (potkožne) primjene je spora u odnosu prema intravenskoj primjeni, a sedam dana nakon supkutane primjene darbepoetina alfa koncentracija lijeka bila je dovoljno visoka za poticanje eritropoeze u anemičnih bolesnika. Istraživanja na velikom broju bolesnika pokazala su da se darbepoetin alfa može uspješno primjenjivati u anemičnih bolesnika koji su liječeni hemodijalizom, peritonejskom dijalizom, kao i u pacijenata koji su u predzavršnom stadiju zatajenja bubrega ili imaju transplantiran bubreg.
Zbog relativno jednostavnog održavanja koncentracije Hb u ciljnom intervalu, uz primjenu lijeka jednom tjedno do jednom u četiri tjedna, liječenje bubrežne anemije pomoću darbepoetina alfa može znatno smanjiti opterećenje zdravstvenih djelatnika (posebno medicinskih sestara) u centrima i poliklinikama za dijalizu, ali i u ordinaciji liječnika opće medicine. Istodobno, zbog jednostavne i relativno rijetke primjene, lijek je vrlo pogodan da bi ga bolesnici sami mogli uzimati.
Darbepoetin alfa je na listi lijekova Hrvatskoga zavoda za zdravstveno osiguranje, što omogućuje široku primjenu u dijaliznim centrima, kod bolesnika na peritonejskoj dijalizi, a nadamo se uskoro i ordinacijama liječnika obiteljske medicine u liječenju anemičnih bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega (stadiji 1-4). Njegov sigurnosni profil odgovara onome ostalih lijekova koji stimuliraju eritropoezu. Među inače rijetkim nuspojavama, najčešća, ali predvidiva komplikacija, koju je moguće spriječiti i liječiti, je arterijska hipertenzija.
U zaključku...
Anemija je neovisan činitelj rizika za razvoj sržanožilnih bolesti kod bolesnika na dijalizi, bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega koji još nisu počeli liječenje dijalizom, kao i kod nekih pacijenata s presatkom bubrega. U kroničnih bubrežnih bolesnika anemija je povezana s hipertrofijom lijeve klijetke, ishemijskom bolesti srca i kongestivnim zatajenjem srca te moždanim udarom. Primjena eritropoetina poboljšava kognitivne funkcije, kvalitetu života, podnošenje napora i radnu sposobnost kroničnih bubrežnih bolesnika.
Uvođenje eritropoetina u terapijsku praksu pridonijelo je znatnom smanjenju pobolijevanja i smrtnosti bubrežnih bolesnika i uvelike im unaprijedilo kvalitetu života. Darbepoetin alfa (Aranesp®) omogućuje daljnje poboljšanje liječenja i kontrole bubrežne anemije, a kroz to manji pobol i smrtnost (posebno od srčanožilnih bolesti) te poboljšanje kvalitete života i radne sposobnosti kroničnih bubrežnih bolesnika. Uz manju dozu, odnosno rjeđe davanje lijeka, darbepoetin alfa osigurava visokoučinkovito liječenje anemije u kroničnih bubrežnih bolesnika, uz znatnu financijsku uštedu i manje opterećenje zdravstvenog osoblja.
|
