English

Pratite nas na Facebooku

PROfertyl 2016

Otorinolaringologija

 ostali članci
  

Što sve može snaći žlijezde slinovnice

  

Bol koja se teško zaboravlja

  

Blom-Singerova metoda - restitucije glasa i govora

svi članci »

Otorinolaringologija

Tonzilarni problem u svakodnevnoj praksi

Podijeli

Autor:
dr. sc. Željka Roje, dr. med., spec. otorinolaringolog
objavljeno u broju 90 (09/13)

U donošenju ispravne odluke za ili protiv tonzilektomije, valja odvagnuti je li veća korist ili štetnost od odstranjenja tonzila

Operacija tonzila najčešći je kirurški zahvat u otorinolaringologiji i jedan od najčešćih kirurških zahvata u dječjoj dobi uopće. Kada operirati nepčane i ždrijelnu tonzilu? Operirati sve ili samo dio? Zašto se netko operira još kao dijete, a netko tek u odrasloj dobi? Je li to "sigurna" operacija? Ima li komplikacija? Ovakva i slična pitanja roditelji svakodnevno postavljaju u ORL ambulantama.

Klopka za mikrobe

Parne nepčane tonzile i neparna ždrijelna tonzila (adenoidne vegetacije, tzv. treća tonzila) dio su Waldeyerova prstena koji funkcionira poput imunosnog stražara na mjestu ulaska mikroorganizama u naše tijelo. Riječ je o nakupinama limfnog tkiva na križanju probavnog i dišnog puta koje predstavljaju "klopku za mikrobe" pristigle putem zraka i/ili hrane. U Waldeyerov prsten uključene su i parne tubarne tonzile, koje se nalaze na ždrijelnom ušću Eustahijevih cijevi, odmah uz ždrijelnu i neparnu jezičnu tonzilu na korijenu jezika.

Cijeljenje bez šivanja

Tonzilektomija je najčešći ORL kirurški zahvat i jedan od najčešćih kirurških zahvata u dječjoj dobi uopće. Vrlo često se kombinira s adenoidektomijom (uklanjanjem adenoidnih vegetacija), što nazivamo adenotonzilektomija. Naizgled nezahtjevan, ovaj postupak postaje problematičan zbog izrazitog pobola poslije operacije, koji uključuje bol, primarno krvarenje (unutar 24 sata) i infekciju koja dovodi do kasnog ili odgođenog poslijeoperacijskog krvarenja (nakon 24 sata). Razlog je u činjenici da, za razliku od većine operacijskih postupaka u kojima se rana primarno zatvara, tonzilektomija završava otvorenom ranom koja cijeli bez šivanja, čime se otvara mogućnost razvoja poslijeoperacijskih komplikacija. Bol je rezultat oštećenja sluznice, mišića i živčanih završetaka IX. i X. moždanog živca, nakon čega dolazi do upale i grča mišića ždrijela, što dovodi do smanjenja opskrbe kisikom i pojačavanja osjeta bola. Bol u cijelosti prestaje tek između 14. do 21. dana, kad rana potpuno zaraste.

Kada operirati

Tonzilarni problem zajednički je naziv za skup pitanja vezanih uz donošenje ispravne odluke za ili protiv tonzilektomije, pri čemu valja odvagnuti je li veća korist ili štetnost od odstranjenja tonzila. Kroz vrijeme, gledišta o indikacijama za tonzilektomiju kretala su se između dvije krajnosti. Prema prvoj, tonzile je trebalo odstraniti svakom djetetu jer se tako sprječavaju bolesti tonzila i posljedice (upala zglobova, bubrega, srčanih zalistaka). Druga krajnost zagovara da se tonzile ne odstrane nikome jer imaju svoju imunosnu ulogu. Istina je, naravno, negdje u sredini.
U našoj zemlji još uvijek vlada mišljenje da se tonzile operiraju samo ako dijete stalno ima upalu grla i gnojnu anginu. Međutim, velik broj operacija odnosi se na uklanjanje nepčanih i ždrijelne tonzile zbog otežana disanja, hrkanja i prestanaka disanja tijekom noći duljih od 10 sekundi. Naravno, isti pacijent može imati i jedne i druge smetnje. Ako se prestanci disanja dulji od 10 sekundi (u djece čak i dulji od pet sekundi) pojavljuju dulje vrijeme (mjesecima i godinama), mogu dovesti do trajna oštećenja stijenki krvnih žila, srca, pluća i mozga, te poremećaja u neurokognitivnom razvoju djeteta.
 
Prema smjernicama Interdisciplinarne sekcije za kontrolu rezistencije na antibiotike - radne grupe za grlobolju Ministarstva zdravlja i socijalne skrbi RH, indikacije za tonzilektomiju mogu biti:

Apsolutne indikacije (kada treba obvezno operirati)

  • grlobolja uzrokovana tonzilitisom (upalom) uz zadovoljene sljedeće uvjete:
    - pet ili više epizoda grlobolje godišnje (tonzilitis dijagnostički potvrđen barem jednim od sljedećih kriterija: pozitivan obrisak na beta-hemolitički streptokok skupine A (BHS-A), gnojni eksudat na tonzilama, tjelesna temperatura ≥ 38°C, limfadenitis na vratu s barem jednim čvorom veličine ≥ 2 cm)
    - epizode grlobolje koje utječu na opće stanje bolesnika i njegovo normalno funkcioniranje u svakodnevnom životu
    - trajanje simptoma barem godinu dana
  • komplikacije tonzilitisa (peritonzilarni apsces, sepsa)
  • trajna opstrukcija (začepljenost) dišnih putova
  • sindrom opstrukcijske apneje (prekida disanja) u spavanju
  • poremećaji okluzije i sumnja na tumor tonzile.

Relativne indikacije (kada je preporučljivo operirati)

  • kronični tonzilitis - ako bolesnik kronično pati od grlobolje i lošeg zadaha te ako se simptomi ne smanjuju tijekom jednogodišnjeg razdoblja
  • trajni kliconoša.

Indikacije za adenoidektomiju također mogu biti apsolutne (trajna opstrukcija dišnih putova i sindrom opstrukcijske apneje u spavanju) i relativne (učestale upale srednjeg uha i smetnje sluha zbog prisutnosti sekreta u srednjem uhu).


Facies adenoidea (iz arhive autorice,
uz dopuštenje roditelja)

Bez obzira na vrstu operacije, indikaciju uvijek određuje otorinolaringolog u suradnji s liječnicima specijalistima iz ostalih područja (pedijatar, infektolog, dermatolog, internist, liječnik obiteljske medicine...) na temelju podataka koje daje roditelj, kliničkog pregleda i vlastitog znanja i iskustva.

Već pri ulasku djeteta u ordinaciju uočavaju se stanje uhranjenost i razvijenosti djeteta, boja kože i vidljivih sluznica, karakterističan izraz lica - facies adenoidea (usko lice, stalna sekrecija iz nosa, otvorena usta iz kojih često prominiraju šiljasti sjekutići, nerijetko zahvaćeni karijesom zbog neodgovarajuće kiselosti usne šupljine, mala gornja čeljust, kratka gornja usnica, mali vanjski nos, podočnjaci). U razgovoru se otkriva nazalan govor, a katkad i smetnje sluha. Nakon razgovora slijedi cjelovit pregled uha, nosa, ždrijela i vrata. Za pregled ždrijelne tonzile potrebno je napraviti endoskopiju nosa i nosnog dijela ždrijela krutom ili fleksibilnom optikom.

Neposredno prije i nakon operacije

Prije same operacije, uz psihološku pripremu na odvajanje od roditelja i stres od operacijskog zahvata, potrebno je utvrditi opće stanje djeteta i njegovu fizičku kondiciju. Uz to, priprema uključuje i pretrage krvi (sedimentacija, kompletna krvna slika, faktori zgrušavanje krvi, krvna grupa i Rh faktor, glukoza) i mokraće, nalaz pedijatra i zaključak anesteziologa. Kako bi procjena bila vjerodostojna, nalazi ne smiju biti stariji od dva tjedna.

Pri otpustu djeteta roditelj je obično anksiozan i dekoncentriran, slabo sluša upute pa vrlo brzo nakon otpusta započinje zvonjava telefona i upit: "A što sada?". Stoga je uputno već u pripremi operacije dati roditeljima pisani materijal o svim važnim informacijama vezanim uz poslijeoperacijsko razdoblje, kako bi se pripremili na vrijeme. Dijete se može žaliti na grlobolju, bol u uhu (nije upala nego refleksna bol od rane u ždrijelu) i imati povišenu temperaturu (do 38°C). Za sve navedeno valja koristiti analgoantipiretike (ibuprofen, paracetamol). Najvažnije komplikacije su krvarenje i infekcija. Javi li se svježa krv u ustima ili u povraćenom sadržaju, valja se odmah javiti u ORL kliniku radi zaustavljanja krvarenja. Manja količina sukrvice u ustima normalna je pojava zbog ljuštenja "krasta". Pri sumnji na infekciju (ako dijete ima temperaturu višu od 38°C dva ili više dana) treba se javiti pedijatru ili operateru. Valja se držati preporučene dijete, uz veće količine tekućine koja ispire i čisti operirano područje.

Najvažnije u cijeloj priči je prije svega povjerenje u odabranog liječnika i njegovu prosudbu, te pridržavanje naputaka o pripremi za operaciju i poslijeoperacijskom tijeku, jer će samo bliska suradnja djeteta, roditelja, pedijatra i otorinolaringologa donijeti rezultat kakav svi želimo - zdravo i veselo dijete.