Dijabetičko stopalo - pitanja i odgovori II.dio
Oštećenja tkiva stopala zbog promjena na živcima ili krvnim žilama kasno se uočavaju jer ne bole i trenutno ne smetaju bolesniku
U prošlom broju razmatrali smo brojna patološka zbivanja u šećernoj bolesti i njihov međusobni utjecaj pa možemo shvatiti kako ona uzrokuju promjene na stopalu dijabetičkog bolesnika.
Sada nam se nameće pitanje kako prepoznati promjenu i otkloniti njen uzrok? Stopalo je deformirano, a funkcija ne zadovoljava. Prevladava li oštećenje živaca, promjene će se razlikovati od onih kada su pretežno zahvaćene arterije. Već smo prikazali i objasnili da je gangrena ili gubitak noge konačni, nepovoljni ishod bolesti, a ponekad i liječenja. Postavlja se pitanje jesmo li na vrijeme prepoznali neposredni uzrok nastanka rane (ulkusa) na stopalu i pokušali ga otkloniti?
Radi boljeg razumijevanja i pristupa terapiji, prikazati ćemo oštećenja tkiva stopala uzrokovana promjenama na živcima (neurotrofičke rane - ulkusi) te ona nastala prvenstveno zbog slabog ili potpunog prestanka protoka krvi (ishemička oštećenja - lezije). Treba reći da su česte i lezije koje nastaju zbog oba uzročna mehanizma.
Slika 1 - Prikazano je zapušteno stopalo na kojemu su vidljive brojne naslage rožnatog sloja kože i deformirani prsti. Promijenjeni nokti kao i napuknuća kože između prstiju stopala najvjerovatnije su posljedica infekcije gljivicama. na mjestu najvećeg opterećenja vidljiva je rana (ulkus) kojoj se ne može odrediti dubina.
Slika 2 - Dubina ulkusa može se dijagnosticirati tek nakon pomnog ispitivanja instrumentom. Infekcija je zahvatila sve tetivne strukture pa i kost.
Slika 3 i 4 - Tipične promijene nastale zbog oslabljenog protoka krvi (cirkulacije) u arterijama stopala.
Neurotrofičke rane (ulkuse) nije teško prepoznati. Stopalo je promijenjena oblika, spuštenog svoda s izbočenjima koja ranije nisu postojala. Koža je suha i tanka, još uvijek dobro prokrvljena i ponekad vrlo ranjiva. Na mjestima izbočenja koža ima zadebljani rožnati sloj koji mjestimice puca. Iz dubine takvih napuknuća može se cijediti prozirni pa i sukrvavo-gnojni sadržaj. Prisutnost takvog sadržaja govori u prilog izražene infekcije koju nije uvijek lako izliječiti (slika 1 i 2). Na žalost, sve te promjene kasno se uočavaju jer ne bole i trenutno ne smetaju bolesniku. Tijekom dijagnostičkih pretraga i liječenja obvezatno je učiniti i neurološki pregled. Postavljena dijagnoza neuropatije važno je upozorenje bolesniku da obrati pozornost na njegu svojih stopala i njihov izgled. Bolesnicima slabijeg vida treba sugerirati tuđu pomoć te češće kontrole u nadležnoj zdravstvenoj ustanovi. Iz navedenog prikaza nameću se i osnovne smjernice kako spriječiti, odnosno liječiti neurotrofičke rane (ulkuse). Koži treba vratiti vlagu i elastičnost primjenom hidratantnih krema. Točke stalnog pritiska treba rasteretiti nošenjem posebno izrađenih uložaka u posebnoj obući. Iako su detaljnije smjernice o njezi stopala do sada bile prikazane u ovom časopisu u nekoliko navrata, na njih ćemo se osvrnuti kasnije.
Znatno veći problem predstavlja nastanak oštećenja tkiva zbog oslabljenog protoka krvi (cirkulacije). Takve promjene nazivamo ishemičkim oštećenjima (lezijama). Bolesnik navodi bolove u nogama koji se javljaju nakon hoda. Dužina hoda do javljanja bolova ili linija hoda vremenom je sve kraća. Bolovi se konačno javljaju i u mirovanju. Stopala su hladna, blijedo-plavičasta, uz sve izraženije promjene prema prstima. Nokti su također promijenjeni, debeli, nepravilni i lomljivi, a koža tanka i ranjiva. Bolesnik prepozna ovakve promjene i obično traži stručnu pomoć angiologa iili vaskularnog kirurga. Mnogo češće se događa da bolesnik dolazi na pregled jer su mu prsti poblijedili, a kasnije i pocrnili bez prethodno izraženih većih smetnji. Obično je zahvaćen i dio stopala oko pripadajućih zglobova stopala. Sličnim promjenama mogu biti zahvaćeni i drugi dijelovi stopala. Promjene su bolne, s tendencijom ograničavanja od zdrave okoline. Lokalizacija i opsežnost takvih promjena ovise o prestanku dotoka krvi u krvnoj žili koja prehranjuje i dovodi kisik određenom prstu, odnosno dijelu stopala (slika 3 i 4).
Infekcija otežava daljnja zbivanja
Sva opisana zbivanja u šećernoj bolesti znatno otežava pojava infekcije. Tako će se kod neurotrofičkih ulkusa infekcija širiti u dubinu tj. prema tetivnim ovojnicama, zglobnim ovojnicama, pokosnici i kosti. Kada je već došlo do infekcije, treba odrediti vrstu uzročnika kako bi se pravilno odredila vrsta primijenjenog antibiotika. Obvezatna je i rendgenološka obrada, a nekada i druge dijagnostičke metode kao što su elektromagnetska rezonancija, scintigrafija pa i biopsija kosti.
Kod inficiranih ishemičkih lezija promjene više neće biti dobro ograničene. Javiti će se neugodan miris i sekrecija. Zbog manjka kisika razvijati će se bakterije koje za svoj rast i razmnožavanje ne trebaju kisik, tzv. anaerobi. Treba imati na umu da je gotovo nemoguće postići dovoljnu koncentraciju antibiotika na mjestu lezije tako da će biti neizbježno učiniti i manju amputaciju.
U sljedećem broju: Dijagnostika i terapija
|
