English

Pratite nas na Facebooku

PROfertyl 2016

Kirurgija

 ostali članci
  

Dijabetičko stopalo - pitanja i odgovori II.dio

  

Ranim otkrivanjem do željenog cilja

  

Kad naglo zaboli

svi članci »

Kirurgija

Rani je potreban kisik

Podijeli

Autor:
doc. prim. dr. sc. Dubravko Huljev, dr. med., spec. opće i plastične kirurgije
objavljeno u broju 93 (06/14)

Većina kroničnih rana nastaje zbog poremećaja cirkulacije, odnosno hipoksija je izravan razlog usporavanja i otežana cijeljenja rane


Slika 1 – Prethistorijski crtež čovjeka s ranama

Kronične rane od pamtivijeka su iznimno velik problem, kako kod određivanja uzroka nastanka, tako i kod liječenja. Najraniji zapis o ranama je prethistorijski crtež pronađen u spilji u Španjolskoj star između 20.000 i 30.000 godina (slika 1). Prvi pisani podaci nalaze se u zapisima Asiraca, u kojima su opisane upute za kirurški tretman rane, te zapisima Egipćana na papirusu Edwina Smitha iz 1700. g. pr.n.e., u kojem se rana poistovjećuje s kaznom Božjom, ali se opisuju i načini liječenja šivanjem (slika 2).


Slika 2 – Dio papirusa Edwina Smitha

Rane su se oduvijek pokušavale liječiti brojnim metodama lokalnog liječenja. U pretpovijesti su prekrivane blatom, mahovinom i hrastovom korom, a u staroegipatsko doba životinjskom mašću, medom i smolom. U Bibliji i Galenovim zapisima dokumentirano je da su se rane u starorimsko doba prekrivale pepelom i biljem, te da su šupljine rana ispunjavane kruhom, pšenicom i morskim spužvama natopljenim uljem. Početkom 19. stoljeća su kauterizirali ili zaleđivali. Početkom dvadesetog stoljeća rane su se ostavljale otvorenima i na njih su se stavljali tanoinska kiselina i različiti pigmenti u cilju isušivanja, a 1960. godine počela su se upotrebljavati pomagala koja imaju za cilj održavati vlažnost rane. Danas postoji oko tisuću proizvoda različitih proizvođača za lokalni tretman kroničnih rana.

Definicija temeljena na vremenu ili načinu liječenja

Postoji nekoliko definicija kroničnih rana. Neke se temelje na vremenu, pa se tako navodi da su to rane koje ne zacjeljuju u roku šest tjedana, a druge da su kronične rane one koje ne zacijele u razdoblju od osam do 13 tjedana. Druge se, pak, definicije temelje na medicinskim postupcima, pa se tako navodi da je kronična rana ona koja ne zacjeljuje uz primjenu standardnih medicinskih postupaka liječenja.
Osobno smatram da je najprimjerenija definicija kronične rane ona koja kaže da se kroničnom može nazvati svaka rana koja ne zacijeli u predviđenom vremenu za taj tip i lokalizaciju, s tim da razdoblje mora biti najmanje šest tjedana.

Što je što

Kronične rane djelimo na dvije osnovne grupe:
SPECIFIČNE RANE

  • potkoljenični vrijed (ulcus cruris) - najčešće je venozni, a samo manji dio odnosi se na arterijske i miješane potkoljenične vrijedove. Venski ulkus nastaje zbog povećana tlaka u venama, to jest zastoja krvi zbog oštećenja zalistaka ili venske tromboze. Lokaliziran je na potkoljenici. Venski ulkusi su plitki, nepravilnih rubova i često prekriveni fibrinom. Arterijski ulkus posljedica je periferne arterijske bolesti. Najčešći uzrok ulkusa je ateroskleroza arterija donjih ekstremiteta. Rane su bolne, a bol se pojačava u ležećem položaju. Često je dubok, s izraženim nekrozama u dnu ulkusa.
  • tlačni vrijed (dekubitus) - nastaje kao rezultat dugotrajna pritiska tijela na podlogu, što zbog slabog dotoka kisika i hranjivih tvari dovodi do ishemijske nekroze kože i mekih tkiva. Najčešće je lokaliziran u području koštanih izbočina zdjelice i nogu.
  • dijabetičko stopalo - komplikacija šećerne bolesti koja se javlja u 20 posto oboljelih. Nastaje zbog oštećenja živaca (polineuropatije) i/ili mikroangiopatija. Najčešći je uzrok netraumatskih amputacija u svijetu.

NESPECIFIČNE RANE - imunološki poremećaji, strana tijela u rani, maligne i gljivične rane.

Višestruki problemi

Problemi koji se javljaju kod kroničnih rana kreću se od općih, preko lokalnih pa sve do subjektivnih i socijalnih. Jedan od njih je bol. Ako postoji prekomjeran eksudat iz rane (edemska tekućina s velikom koncentracijom bjelančevina), on lokalno štetno djeluje na okolnu zdravu kožu te može dovesti do maceracije kože, odnosno patološkog razmekšavanja tkiva pod utjecajem tkivnih enzima, što rezultira daljnjim proširenjem rane. Vrlo često izražen je i lokalni edem (oteklina) koji pritišće kapilare, zbog čega slabi lokalna prokrvljenost, time i dotok kisika i hranjivih tvari, a smanjuje se i količina elementarnih čimbenika u cijeljenju rane. Kronične rane nerijetko iziskuju učestalo previjanje, i po nekoliko puta dnevno. Naravno da sve pomalo utječe i na psihološko stanje bolesnika.

Od upale do remodelacije

Cjelokupni proces cijeljenja rane može se podijeliti u četiri faze, koje se djelomično preklapaju. To su faza upale, faza stanične proliferacije i formiranja vezivnog tkiva, faza kontrakcije i faza remodelacije i maturacije.

Cijeljenje započinje stvaranjem ugruška s ciljem zaustavljanja krvarenja. Nakon toga leukociti (bijele krvne stranice) sudjeluju u borbi protiv infekcije i razgradnji mrtvog tkiva. Otpuštaju faktore rasta koji reguliraju izgradnju novih krvnih žila i granulacijskog tkiva (ružičaste boje, ima izgled granula) koje ispunjava ranu. U sljedećoj fazi epitel prekriva ranu, a cijeljenju pomaže i njezino stezanje (kontrakcija). Remodelacija je konačna faza u kojoj se smanjuju količina krvnih žila te broj i aktivnost stanica. Ova faza traje i do dvije godine, a rana postupno vraća svoju čvrstoću, ali samo do 80 posto originalne čvrstoće koja je postojala prije ranjavanja.

Povezani terapijski postupci

Liječenje rane može se podijeliti u dvije odvojene, ali ujedno i usko vezane grupe. Jedno je sistemsko liječenje, a drugo lokalni postupci. Uz sistemsko i lokalno liječenje potrebno je i obratiti pozornost na navike (pušenje, prehrana, fizička aktivnost...) te provesti kontrolu boli.

SISTEMSKO LIJEČENJE
U ovaj vid liječenja ubraja se liječenje uzroka nastanka kronične rane, kao i djelovanje na čimbenike koji pogoduju produljenom cijeljenju ili onemogućuju sam tijek cijeljenja rane. Podrazumijeva: liječenje cirkulatorne insuficijencije, korekciju nutricijskog deficita, korekciju i praćenje razine šećera u krvi (GUK), liječenje drugih metaboličkih bolesti, kontrolu povišenoga krvnog tlaka i masnoća i tako dalje.

LOKALNO LIJEČENJE
Lokalno liječenje može se podijeliti na aktivne i konzervativne postupke.

U aktivne postupke ubrajaju se: uklanjanje mrtvog, oštećenog i inficiranog tkiva (nekrektomija, debridement); zarezivanje čime se stvara otvor koji služi za istjecanje sadržaja (incizija i drenaža); korektivni kirurški zahvati (npr. korekcija halux valgusa - deformacija zgloba na bazi palca, koji se razvija pod istaknutim kutom); kompletno odstranjenje promjene do zdravog tkiva (ekscizija); premošćivanje ili uklanjanje suženja i začepljenja arterijske krvne žile (revaskularizacija); kirurški zahvati na venama; plastično-rekonstruktivni zahvati i amputacije.

U konzervativne postupke ubrajaju se: lokalna zaštita i terapija primjenom odgovarajućih pokrivala za rane; prevencija i liječenje infekcije; nekirurški debridement; kompresivna terapija kod venskih ulkusa; terapija negativnim tlakom; odgovarajuća obuća i izbjegavanje pritiska; postupci oksigenacije tkiva - hiperbarična oksigenoterapija (HBOT), ozonoterapija i lokalna upotreba hemoglobin spreja.

Većina kroničnih rana nastaje zbog poremećaja cirkulacije, odnosno smanjene količine kisika u rani. Nedostatak kisika (hipoksija) izravno usporava i otežava cijeljenje rane. Istraživanja pokazuju da je parcijalni tlak kisika u većini kroničnih rana obično manji od 20 mmHg, a za različite faze cijeljenja rana donji prag iznosi 40 mmHg. U procesu cijeljenja rane posebno su važni sinteza i sazrijevanje kolagena (najčešća gradivna bjelančevina u našem tijelu), za što su potrebe za kisikom dva do tri puta veće od koncentracije kisika u tkivu kronične rane. Veća količina kisika potrebna je i fagocitima, koji aktivno sudjeluju u obrani organizma od infekcije. Uz to, i sinteza i pomicanje epitelnih stanica koje prekrivaju ranu, kao i tvorba novih krvnih žila, procesi su koji ovise o koncentraciji kisika u tkivu. Prema tome, više je nego sigurno da je opskrba tkiva kronične rane kisikom od iznimne važnosti za njezino uspješno cijeljenje.

Postoji nekoliko metoda oksigenacije tkiva:
Hiperbarična oksigenoterapija (HBOT) - udisanje 100 posto kisika u hiperbaričnoj komori pri tlaku većem od jednog bara. Istraživanja su pokazala smanjen rizik amputacija donjih ekstremiteta u slučaju korištenja hiperbaričnih komora. Međutim, praktičnost korištenja HBOT-a ograničavaju višestruki posjeti specijaliziranim ustanovama, ograničene preporuke specijalista te stanja kod kojih je korištenje kisika pod tlakom kontraindicirano.
Terapija hemoglobinskim sprejem - omogućuje prijenos atmosferskog kisika u bazu rane. Sprej se primjenjuje lokalno i odnedavno je dostupan na tržištu. Učinkovitost hemoglobinskog spreja dokazana je i studijom provedenom na sveučilištu u Pragu, u koju su bili uključeni pacijenti koji boluju od kroničnih venskih ulkusa, a kod kojih ni nakon hospitalizacije nije bilo poboljšanja u cijeljenju rana. Nakon 13 tjedana, koliko je trajala studija, rane tretirane hemoglobinskim sprejem smanjile su se 53 posto, za razliku od kontrolne skupine koja nije koristila hemoglobinski sprej i čije su rane u tom razdoblju povećane 21 posto. Farmakoekonomska analiza, provedena na Sveučilištu Westphalian Wilhelms u Njemačkoj, pokazala je da je zarastanje rana uz uključivanje hemoglobinskog spreja također brže 53 posto.

Najbolji dokaz važnosti kisika u cijeljenju rane upravo su opisani rezultati cijeljenja rana. Dobra vijest za pacijente koji boluju od kroničnih rana je da su u Hrvatskoj dostupne mnoge vrste proizvoda za tretman i liječenje koji se koriste u svijetu, bilo na doznaku liječnika opće prakse, bilo u slobodnoj prodaji.