Interna medicina / Urologija

Inkontinenciju treba rješavati, a ne skrivati - Mokrenje i urodinamska ispitivanja

Veliki broj oboljelih navodi niz simptoma, ali ne navodi inkontinenciju, pri čemu se obično radi o sramu ili neznanju

Tomislav De Both, dr.med., spec. urolog

Uloga mokraćnih putova je prijenos mokraće od izvodnog sustava bubrega do vanjskog ušća mokraćne cijevi. U tom procesu punjenje mokraćnog mjehura traje nekoliko sati, sve dok se ne ispuni količinom mokraće koja odgovara njegovom funkcionalnom kapacitetu. Tada se povisuje tlak u mjehuru i pojavljuje se nagon na mokrenje. U normalnim uvjetima mokraća se iz mjehura ispušta uz potpunu kontrolu svijesti tj. voljno. Suprotno tome, u slučaju inkontinencije ispušta se bez kontrole.
Kod urgentne inkontinencije nalazimo dva razloga nastanka. S jedne strane postoji nestabilnost mjehura (povećana osjetljivost mišića detruzora), u slučaju koje nagli porast tlaka u mjehuru nadvlada tlak u mokraćnoj cijevi. S druge strane uzrok može biti nestabilnost mokraćne cijevi uz konstantan tlak u mokraćnom mjehuru. Međutim, najčešće se radi o kombinaciji oba uzroka. Može se javiti i psihogena nestabilnost mjehura izazvana osjetnim impulsima (hladnoća, šum vode), emocionalnim stanjima (strah, uzbuđenje) ili neurozama.
Veliki problem ženske populacije, u kojoj je učestalost inkontinencije pet puta veća, predstavlja stress inkontinencija - nevoljno mokrenje prilikom iznenadnih pokreta, kašlja, smijeha, kihanja. Slabost kružnog mišića koji se nalazi na mjestu prijelaza mjehura u mokraćnu cijev (sfinkter) osnovni je uzrok većine tipova ženske inkontinencije. Općenito, s godinama se opuštaju mišićna vlakna i vezivne strukture pa i tonus mokraćne cijevi. Pojavi inkontinencije pridonose i produženi porodi, epiziotomija, učestale urogenitalne infekcije, kirurške intervencije u području vrata mjehura kao i zračenje. Inkontinenciju mogu uzrokovati razna oboljenja, promjene na urogenitalnom sustavu i razni vanjski čimbenici.

Mjesto urodinamskih ispitivanja u dijagnostici

Bolesniku s inkontinencijom važno je pravilno pristupiti. Veliki broj njih navodi niz simptoma vezanih uz urogenitalni sustav, ali ne navodi inkontinenciju, pri čemu se obično radi o sramu ili neznanju. Pravilno vođenim razgovorom treba se približiti bolesniku i ustanoviti radi li se ili ne o inkontinenciji. Kao prvo treba ustanoviti koliko dugo ona traje i kakav je njezin razvoj te isključiti urogenitalne infekcije. Obzirom da količina mokraće koja istječe bez voljne kontrole ovisi o subjektivnoj procjeni, nema osobitu vrijednost pri procjeni stupnja inkontinencije. Upravo zato urodinamska ispitivanja imaju zadatak da osim čimbenika inkontinencije utvrde i čimbenike dizurije - otežanog mokrenja (dizurija ponekad može prikriti potencijalnu ili početnu inkontinenciju) te pruže potpuni uvid u stanje bolesnika s navedenim poremećajem mokrenja. Mora se reći i to da su urodinamska ispitivanja od kliničkog značaja samo u suradnji s drugim pretragama kao što su fizikalni pregled, endoskopija i radiološka ispitivanja.
Za kontinenciju (voljno pražnjenje mjehura) odgovorna je izmjena tlakova u mjehuru i mokraćnoj cijevi. Tijekom punjenja mjehura tlak nikada ne prelazi 15-30 cm vode uz 300-450 ml volumena. Istodobno tlak u mokraćnoj cijevi iznosi oko 100-120 cm vode. Pod voljnom kontrolom dolazi do kontrakcije mišića detruzora, porasta tlaka u mjehuru uz istodobni pad tlaka u mokraćnoj cijevi i do akta mokrenja. Vrijednosti koje su važne za normalno funkcioniranje mjehura (kapacitet, sposobnost prilagodbe, osjetljivost, kontraktilnost - sposobnost stezanja i voljna kontrola) ispitujemo cistometrijom.
Za procjenu inkontinencije važan je tlak u mokraćnoj cijevi. Metoda koja služi za procjenu funkcije mokraćne cijevi u procesu mokrenja zove se profilometrija, a ispituje tlakove u mokraćnoj cijevi od vrata mokraćnog mjehura do njenog vanjskog otvora. Protok mokraće (uroflow) pokazuje brzinu odnosno količinu mokraće u jedinici vremena (normalni protok u muškaraca iznosi 20-25 ml/sek., a u žena 25-30 ml/sek.). Ovo mjerenje je važno za dokazivanje opstrukcije (smetnje protoka) odnosno postojanja čimbenika dizurije u sklopu inkontinencije.
I elektromiografija nam također daje korisne informacije o funkciji sfinktera - pokazuje njegovu voljnu komponentu i aktivnost mišića zdjelice, ali ne pokazuje aktivnost glatke muskulature sfinktera.
Dalje je važno utvrditi nestabilnost mokraćnog mjehura, jer mokrenje koje je neovisno o bilo kakvom naporu i kad nema promjene tlaka u mjehuru pokazuje nestabilnost mokraćne cijevi.
Procjena urodinamike važna je ne samo za dijagnostiku nego i za prognozu inkontinencije. Uspješnost liječenja, odnosno postizanje kontinencije, nije samo spoznaja da je pacijent suh nego ukazuje na buduću kvalitetu i komfor života. Vrlo često se dešava da inkontinenciju zamijeni dizurija pa u tom slučaju ne možemo reći da je bolesnik izliječen. Jako je važan i status mjehura prije i poslije terapije. Naime, bolesnici u kojih je mjehur izgubio svoju kontraktilnost i imaju jako oslabljen tonus mokraćne cijevi teško će riješiti inkontinenciju.
Iako je urodinamika danas na visokoj tehnološkoj razini i u mnogome pomaže u razumijevanju inkontinencije, sama po sebi nije dovoljna. Suradnja liječnika i bolesnika i dalje predstavljaju osnovu o kojoj u mnogočemu ovise uspješna dijagnostika i liječenje inkontinencije.