Dijagnostika

 ostali članci
  

Obojeni dopler vena nogu

  

Upale mokraćne cijevi u muškaraca (2. dio)

  

Endovenozno liječenje varikoziteta

  

Molekularna dijagnostika parodontopatogenih bakterija

  

U susret tjednu prevencije karcinoma cerviksa

svi članci »

Anketa

 
U slučaju nepodnošenja, mlijeko i mliječnih proizvoda:
izbacim ih iz prehrane
potražim savjet liječnika
potražim savjet u ljekarni



» Rezultati
» Ostale ankete
Pretraživanje
 
Newsletter
 

Dijagnostika

Papa-test i kolposkopija - uloga u ranom otkrivanju i praćenju premalignih promjena vrata maternice

Podijeli

Autor:
Goran Vujić, dr. med., spec. ginekologije i porodništva
objavljeno u broju 37 (8/04)

Zahvaljujući uvođenju sistematskih pregleda žena uz obvezno uzimanje citološkog razmaza po Papanicolaou naglo je smanjen broj oboljelih žena

Rak vrata maternice (cerviksa) treći je najčešći zloćudni tumor genitalnih organa u svijetu sa 471.000 oboljelih svake godine. U Hrvatskoj obuhvaća četiri posto svih novootkrivenih malignih bolesti u žena, odnosno 24 posto svih ginekoloških karcinoma, što godišnje čini 17 novih slučajeva na 100.000 žena. Pojavnost je raka vrata maternice u zemljama Europske unije pet do deset na 100.000, a u istočnoeuropskim zemljama 20 ili više na 100.000 žena.

To je maligna bolest koja ima mnoga obilježja spolno prenosive bolesti. Velik broj epidemioloških i drugih studija upućuje na to da se humani papiloma virus (HPV) može povezati s nastankom karcinoma vrata maternice - HPV je izoliran u 99,7 posto svih cervikalnih karcinoma (transformirajući proteini enkodirani virusnim genima E6 i E7 mogu blokirati produkte tumor-supresorskih gena p53 i pRb u stanici i dovesti do njezine nekontrolirane diobe). U dobi između 18. i 24. godine života HPV-om je inficirano 15 do 45 posto djevojaka.
HPV se klasificira u grupu visokorizičnih genotipova (HPV 16, 18, 31 i 45) i u grupu niskorizičnih genotipova (HPV 6 i 11). HPV 16 uzrokuje oko 50 posto, a HPV 16 i 18 oko 70 posto svih cervikalnih karcinoma. Između 18. i 24. godine života visokorizičnim HPV-om inficirano je osam do 12 posto žena, a nakon 35. godine dva do pet posto. Prema najnovijim spoznajama niskorizični genotipovi (HPV 6 i 11) ne mogu uzrokovati invazivni karcinom nego samo dobroćudne (benigne) promjene - genitalne kondilome.

Infekcija visokorizičnim (onkogenim) HPV-om izrazito je povezana s nastankom cervikalnog karcinoma s relativnim rizikom 80 do 130, a istovrsna je statistička povezanost pušenja i raka pluća 10 do 15. Drugim riječima, povezanost HPV-a i raka cerviksa najmanje je deset puta jača nego povezanost pušenja i raka pluća. Stoga je jasna vrijednost HPV tipizacije u određivanju rizika nastanka karcinoma vrata maternice.

Pojavnost karcinoma cerviksa veća je kod žena koje puše - relativni rizik obolijevanja je 3,0. I žene koje pet ili više godina koriste oralnu kontracepciju imaju nešto veći rizik pojavnosti karcinoma vrata maternice (relativni rizik 1,5), ali većina istraživača to ne dovodi u vezu s izravnim učinkom kontraceptiva nego s rjeđim korištenjem prezervativa i slobodnijim seksualnim ponašanjem.

Što nam govore nalazi?

Karcinom vrata maternice ima dobro definiranu premalignu fazu u kojoj je bolest lako otkriti uzimanjem Papa-testa. Tako je uvođenje programa sistematskih pregleda žena uz obvezno uzimanje citološkog razmaza po Papanicolaou (PAPA test) dovelo do naglog smanjenja broja oboljelih (postupak je u kliničku praksu uveo George Papanicolau 1943., pa se po njemu zove Papa test). Papa test i HPV genotipizacija zajedno znatno povisuju osjetljivost i prediktivnu vrijednost probira karcinoma vrata maternice.

Preinvazivna faza bolesti manifestira se kao skvamozna intraepitelijalna lezija (SIL) koja može biti:

  • lakšeg stupnja / low-grade (LSIL) - još se naziva cervikalna intraepitelijalna neoplazija 1. stupnja (CIN 1)
  • težeg stupnja (high-grade, HSIL) - uključuje cervikalnu intraepitelijalnu neoplaziju 2. (CIN 2) i 3. stupnja (CIN 3).

Važno je znati da se u grupi SIL u 75 do 82 posto slučajeva bolest spontano povlači ili ne napreduje. Postotak spontanog povlačenja u jednoj je godini 63,6 posto za LSIL, odnosno 38,2 posto za HSIL. U 20 do 25 posto slučajeva bolest napreduje, da bi u jedan posto slučajeva nastao invazivni karcinom.

Iako standardizacija terminologije citološkog testiranja (po The Bethesda System / TBS) smanjuje nedoumice na najmanju moguću mjeru, jedan je od nedostataka PAPA-testa da ne može izdvojiti žene koje imaju lake citološke abnormalnosti, ali uz visok rizik nastanka cervikalnog karcinoma. Uobičajeno, pet do deset posto skriniranih žena ima LSIL, a u toj se grupi HPV genotipizacijom nađe 20 do 30 posto inficiranih HPV virusom visokog rizika (High Risk HPV). Kod njih se preporučuje kolposkopski pregled i eventualno direktna biopsija sumnjivih promjena jer će 42 posto njih kroz tri godine razviti HSIL. U LSIL HPV negativnih žena nije potreban takav postupak.

HPV testiranjem uz citološki pregled znatno povisujemo osjetljivost i prediktivnu vrijednost probira karcinoma vrata maternice. Danas se koristi Hybrid Capture Assays druge generacije (HC II), postupak za rutinsko testiranje velikog broja uzoraka, koji je visoko osjetljiv i pouzdan. Osjetljivost HC II za CIN 2 / CIN 3 (HSIL) je 88,4 posto, a konvencionalne citologije 77,7 posto za isti stupanj displazije (staničnih promjena). Specifičnost HPV testiranja za HSIL je 89 posto, a citološkog probira 94 posto.
Prije uvođenja HPV testiranja u Engleskoj je trećina oboljelih imala uredan screening test, pa ovi rezultati samo upućuju na nužnost uvođenja HPV genotipizacije u screening program.


U slučaju abnormalnog nalaza Papa-testa provodi se kolposkopija, pregled donjega genitalnog trakta binokularnim mikroskopom malog povećanja s izvorom svjetla, koju je u kliničku medicinu uveo Hinselman 1925. godine. Optimalno je vrijeme za kolopskopiju proliferacijska faza ciklusa kada je cervikalna sluz bistra, a cervikalni kanal otvoren. Mjesto koje kolposkopiramo treba premazati 3-postotnom octenom kiselinom, jodnom otopinom ili toluidinskim modrilom. Kolposkopijom vizualiziramo sumnjive promjene u donjem genitalnom traktu i pratimo njihovo kliničko ponašanje, a kod sumnjivih promjena dodatno učinimo ciljanu biopsiju i endocervikalnu kiretažu. Rezultati kolposkopije i ciljane biopsije mogu uputiti na stupanj bolesti i biti vodič u terapijskom postupku.

Uvažavajući iskustva i postupke u zapadnoj Europi, prijedlog sustavna probira (screening) za karcinom cerviksa u populaciji od 14 do 29 godina je:

  • uzimanje PAPA-testa kod prvoga ginekološkog pregleda
  • HPV genotipizacija i kolposkopija kod abnormalnog PAPA-testa
  • biopsija vrata maternice kod HSIL i dokazanoga visokorizičnog HPV-a
  • obvezna prijava HPV infekcije (HPV infekcija je jedna od 53 zarazne bolesti za koje je prijava prema zakonskim propisima obvezna)
  • osnivanje referalnog centra radi znanstvene analize podataka iz cijele Hrvatske i donošenja smjernica i postupnika liječenja.