Otorinolaringologija

Ciljevi poštedne kirurgije grkljana

Konačni su ciljevi konzervativne kirurgije odstraniti zloćudnu bolest u cijelosti i postići optimalnu funkciju disanja, gutanja i govora

Odnos grkljana s okolinom

Presjek grkljana u vratu

Kad su posrijedi tumori grkljana (larinksa), kirurški pristup može biti konzervativan i radikalan. Osvrnut ćemo se na konzervativnu kirurgiju, tj. parcijalni zahvat, čiji je konačni cilj odstranjenje zloćudne bolesti u cijelosti uz postizanje optimalne funkcije disanja, gutanja i govora. Drugim riječima, kirurškim postupkom odstranjuje se bolesni dio grkljana zahvaćen tumorom, a čuva preostali, zdravi dio (parcijalna laringektomija). Nastali defekt se rekonstruira radi očuvanja fizioloških funkcija disanja, gutanja i govora, a bez potrebe za trajnom traheostomom.
Kada parcijalnim zahvatom nije moguće odstraniti zloćudnu bolest i pri tome očuvati funkciju grkljana, nužno je učiniti totalnu laringektomiju, tj. odstraniti cijeli grkljan, pri čemu se razdvaja probavni od dišnog puta i formira trajna traheostoma na vratu kroz koju bolesnik diše.
Kirurg glave i vrata koji izvodi operativni zahvat mora dobro poznavati anatomiju grkljana, patologiju i patofiziologiju karcinoma grkljana i biti sposoban izvesti cijeli niz zahvata, uključujući i rekonstruktivne metode. Prije samog zahvata treba procijeniti veličinu i smještaj primarnog tumora te moguće širenje na okolinu, na temelju čega se odabire vrsta kirurškog zahvata.
Radi što bolje procjene veličine i proširenosti tumora koristimo različite dijagnostičke postupke kao što su indirektna i direktna laringoskopija, fiberendoksopija, palpacija vrata, CT, MR, UZV i intraoperativna biopsija s procjenom rubova resekcije.
Bolesnici starije životne dobi i oslabljena zdravstvenog stanja zbog udruženih kroničnih bolesti, osobito oni sa smanjenom plućnom funkcijom, nisu kandidati za parcijalne kirurške zahvate.

Presjek grkljana u vratu (rendgenska snimka)

Da bi bolje razumjeli...

Grkljan je cjevast organ koji se nalazi na križanju dišnog i probavnog sustava, između ždrijela i jezika s jedne i dušnika s druge strane, tako da svojim položajem sudjeluje u funkciji gutanja, disanja i govora. Prilikom gutanja zatvara donji dio dišnog puta i tako sprječava ulazak hrane u pluća, a dok dišemo, kroz njega struji zrak koji, kad želimo govoriti, vibrira glasnice i stvara glas.
Grkljan dijelimo na tri osnovne podjedinice: supraglotis, glotis i subglotis. Skelet larinksa građen je od hrskavica, fibroelastičnih membrana i mišića. Fibroelastične membrane povezuju međusobno hrskavični skelet i svojom građom čine laringealne odjeljke. Njihov je značaj u tome što otežavaju širenje tumora, dok se u laringealne odjeljke tumor može širiti, a da se to pregledom grkljana ne vidi.
Laringealne hrskavice također dugo pružaju otpor širenju tumora, a kad i dođe do invazije tumora u hrskavicu, najčešće je to na mjestu osifikacijskih centara. Poznavanje anatomske građe grkljana olakšava nam razumijevanje širenja tumora grkljana i osnova je uspješna planiranja kirurškog liječenja. Rast i način njihova širenja ponajprije ovise o lokalizaciji primarnog tumora.

Karcinom glasnica

Tumori s obzirom na lokalizaciju

Glotički karcinom nastaje na slobodnom rubu prednje polovice glasnice ili na prednjoj komisuri (mjestu gdje se sastaju dvije glasnice u prednjem dijelu). Većinom raste površno, rijetko metastazira, i to u istostrane limfne čvorove vrata. Rano nastaje simptom promuklosti, što bolesnika treba dovesti k liječniku na pregled. Smanjena pomičnost glasnice uzrokovana je invazivnim rastom tumora, i povezuje se sa slabijom prognozom bolesti. Uznapredovale lezije rastu unutar laringealnog skeleta dok kod bolesnika ne dovedu do smetnji disanja, a mogu se kroz hrskavicu širiti i izvan larinksa, što je već znak jako uznapredovale bolesti s lošom prognozom, koja zahtijeva kombinirano liječenje radikalnim kirurškim zahvatima i radioterapijom.

Supraglotički karcinom većinom nastaje na laringealnoj strani epiglotisa (poklopca koji zatvara ulaz u dušnik) okrenutoj prema grkljanu. Tumor se širi kroz epiglotis u preepiglotski prostor, ili izvan grkljana na jezik i donji dio ždrijela (hipofarinks). Gotovo uvijek prelazi središnju (medijalnu) liniju, što zahtijeva horizontalni tip resekcije grkljana. Simptomi su bol u grlu, jače kod jela, promjena boje glasa, ali ne u smislu promuklosti. Vrlo često i rano na vratu nastaju regionalne metastaze, pa se kirurški zahvat na grkljanu uvijek kombinira s odgovarajućim tipom disekcije vratnih limfnih čvorova.

Subglotički karcinom najrjeđi je od svih karcinoma grkljana (1-5 posto). Rezultati liječenja slabiji su nego kod ostalih tumora grkljana i ne prelaze 40 posto petogodišnjeg preživljenja. Raste kružno uzrokujući opstrukciju dišnog puta, pa bolesnik obično dolazi liječniku zbog smetnji disanja. Limfna drenaža je obilna, pa često metastazira u vratne limfne čvorove i one smještene uz dušnik. Zahtijeva totalno odstranjenje grkljana i disekciju vrata (odstranjenje limfnih čvorova).