Otorinolaringologija

Ciljevi poštedne kirurgije grkljana

Konačni su ciljevi konzervativne kirurgije odstraniti zloćudnu bolest u cijelosti i postići optimalnu funkciju disanja, gutanja i govora

Varijante kirurškog pristupa

Tumore grkljana kirurški možemo liječiti endoskopski pristupom kroz usta ili otvorenim zahvatima pristupom kroz vrat.

Endoskopska metoda liječenja

Endoskopske metode liječenja koristimo kod vrlo ranih stupnjeva karcinoma grkljana (carcinoma in situ, mikroinvazivni i T1 stadij). Izvode se u općoj endotrahealnoj anesteziji, kroz laringoskop koji kirurg kroz usta postavi u grkljan i kroz operacijski mikroskop gleda uvećanu sliku unutrašnjosti grkljana, a uz pomoć mikrokirurških instrumenata i operacijskog lasera (za laserske ekscizije). Za te vrste operacija potrebni su dobar pregled primarnog tumora, dostupnost endoskopskoj transoralnoj resekciji i zadovoljavajuća kontrola rubova. Prednosti su manja kirurška trauma, kraće vrijeme liječenja i brži oporavak
Otvoreni zahvati na grkljanu zahtijevaju pristup rezom kroz kožu vrata, pri čemu se u različitoj mjeri odstranjuje bolesni dio grkljana uz očuvanje preostaloga zdravog dijela (parcijalne laringektomije). Nakon tog dijela zahvata, rekonstruktivnim metodama pokušava se nadoknaditi nastali defekt grkljana kako bi se omogućila što bolja funkcija. Pritom se kod većih resekcija radi osiguranja disanja ponekad formira traheostoma (otvor na dušniku) koja je privremenog karaktera - služi nesmetanom radu kirurga u području grkljana, a postoperativno bolesnik kroz nju diše dok za to postoji potreba.
Kod glotičkog karcinoma odstranjuje se najmanje jedna glasnica, a s obzirom na proširenost tumora rade se i veće resekcije, pri čemu se žrtvuje i dio hrskavičnog skeleta grkljana. Pri tome neizbježno dolazi do ugrožavanja dišnog puta te se u svrhu čuvanja funkcije grkljana izvode različiti rekonstruktivni postupci.
Kod supraglotičkog karcinoma izvodi se tzv. horizontalna supraglotička laringektomija, pri čemu se odstranjuje supraglotički dio grkljana uz čuvanje glotičkih struktura, što kod tih bolesnika prouzrokuje smetnje gutanja koje se u postoperativnom tijeku vrlo brzo kompenziraju, ali je zato kvaliteta glasa odlična. Kod većih tumora koji se šire na jezik izvodi se proširena supraglotička laringektomija, a kod onih koji se šire na glotis kombinacija supraglotičke laringektomije i odstranjenje jedne strane glotisa (tročetvrtinska laringektomija). Zbog visokog stupnja učestalosti metastaziranja supraglotičkog karcinoma u vratne limfne čvorove nužno je udruženo učiniti i obostranu disekciju vrata. Fiksiranost glasnice, tj. nepomičnost kod disanja i govora, invazija točno određenih struktura kao i veći tumori kontraindikacija su za parcijalne zahvate na grkljanu.
Osim navedenih parcijalnih operativnih zahvata kod kojih se čuvaju sve tri funkcije grkljana, postoji i izvodi se subtotalna laringektomija (near-total), obično kod većih tumora glotisa i supraglotisa kod kojih je moguće sačuvati dio jedne glasnice sa zdravom aritenoidnom hrskavicom. Sačuvani preostali dio grkljana i sluznice ždrijela iskoristi se u formiranju shunta koji omogućuje govor, ali kroz njega nije moguće disanje. Zato kod tog zahvata mora postojati trajna traheostoma za disanje, koju bolesnik kad želi govoriti prilikom izdisaja zatvori rukom.
Odabir operativnog postupka je individualan, tj. svaki bolesnik zahtijeva zaseban pristup, prije svega na temelju osobnoga zdravstvenog stanja, opsega tumorske bolesti i sposobnosti kirurga. Razvojem kirurških tehnika i sve boljom opremljenošću centara koji liječe ove bolesnike danas je moguće sve više bolesnika operirati konzervativnom kirurgijom grkljana u cilju postizanja što boljih funkcionalnih rezultata i poboljšanja kvalitete života. Pri tome se, naravno, ne smije ugroziti radikalan onkološki pristup zloćudnim bolestima.

KAKO POMOĆI LARINGEKTOMIRANIMA

Priručnik Kako pomoći laringektomiranima objavljen je u povodu 30-godišnjice osnutka Kluba laringektomiranih osoba, udruge za samopomoć i unaprjeđenje kvalitete života koja djeluje u sklopu Zagrebačke lige protiv raka. Gradski ured za zdravstvo, rad i socijalnu skrb prepoznao je vrijednost djelatnosti kluba i pokroviteljstvom i potporom omogućio objavljivanje priručnika, prvog u Hrvatskoj koji ima za cilj informirati laringektomirane osobe i sve koji sudjeluju u procesu rehabilitacije i socijalne reintegracije o mogućnostima ostvarivanja kvalitetnijeg života i prevladavanja teškoća nakon operativnog zahvata, koji ostavlja trajne i teške posljedice, ponajprije u govoru.
Priredili su ga prim. dr. sc. Zvonimir Kralj, dr. med., prim. Miloš Manestar, dr. med. i Marija Sučić, prof. logoped. Priručnik prezentira osobna iskustva u prevladavanju statusa laringektomirane osobe i donosi kratki tečaj o specifičnim postupcima pružanja prve pomoći i umjetnog disanja u slučaju nesreće. Govori i o mogućnostima govorne rehabilitacije kao nužnog preduvjeta resocijalizacije te donosi kratak popis praktičnih pomagala koja omogućuju poboljšanje kvalitete života te vježbe iz fizikalne terapije. Tu je i opis djelatnosti zagrebačkog Kluba laringektomiranih osoba i povezivanja sa sličnim udrugama u Hrvatskoj i Europi.