Otorinolaringologija

Kada i zašto operirati tonzile

Liječenje bolesnih tonzila u početku se provodi antibioticima, a kad oni zataje, postavlja se pitanje operativne terapije

Tonzilarne upalne bolesti među najčešćim su problemima kod male djece s kojim se susreću liječnici različitih specijalnosti: od liječnika opće medicine i pedijatara do otorinolaringologa. Naravno, obolijevaju i starije osobe, ali ipak malo rjeđe.
Tonzile (mandule) su dio Waldeyerova limfnog prstena ždrijela i nalaze se u početnom dijelu dišnog, odnosno probavnog sustava. Ždrijelna tonzila (faringealna tonzila ili adenoidne vegetacije) smještena je u nosnom dijelu ždrijela (nasopharynx), a nepčana tonzila s lijeve, odnosno desne strane na prijelazu usne šupljine u ždrijelo. Osnovna funkcija im je obrana organizma od uzročnika bolesti, koji u organizam ulaze disanjem ili putem hrane.

Liječenje bolesnih tonzila u početku se provodi antibioticima, a kad oni zataje, postavlja se pitanje operativne terapije. Odluku o operaciji donosi otorinolaringolog na temelju anamnestičkih podataka, kliničkog nalaza i prethodne medicinske dokumentacije. Ako se ni tada ne može sa sigurnošću donijeti ispravna odluka treba li izvesti tonzilektomiju, odnosno adenotomiju ili ne, najbolje je bolesnika pratiti neko vrijeme i tek tada donijeti odluku o operativnom zahvatu.
Od bolesnika je važno doznati kakvog su karaktera bile prethodne upale, koliko su učestale, jesu li ostavile nekakve posljedice te izaziva li uvećanje tonzila smetnje disanja, gutanja ili govora. Podaci koje daju roditelji (heteroanamneza) često su nepouzdani ili preuveličani zbog želje da njihovo dijete ipak bude operirano - ili zato što su i oni u dječjoj dobi bili operirani, ili zbog toga što misle da će na taj način dijete imati manje zdravstvenih problema. Valja znati da tonzilektomija, osim korisnih, može imati i štetne učinke, posebice u djece sklone akutnim infekcijama gornjih dišnih i probavnih puteva, kao i kod osoba koje boluju od nekog tipa alergije.

Kad se ipak odlučimo...

Indikacije za tonzilektomiju (odstranjenje nepčanih tonzila):

• gnojni tonzilitisi koji se ponavljaju 4 - 5 puta godišnje, a pretpostavljamo da su uzrokovani streptokokom, čak i ako na tonzilama nema promjena tipičnih za kronične promjene, i osobito ako se antibiotska terapija mora dugotrajno provoditi ili do tada nije bila uspješna. Indikacija se postavlja i kod komplikacija streptokoknog tonzilitisa u smislu akutne reumatske groznice (oštećenja srca i/ili zglobova) ili glomerulonefritisa (oštećenja bubrega).
• hiperplazija (uvećanje) tonzila, kao znak neprilagođene imunološke regulacije na izloženost brojnim antigenima, također je indikacija za operativnu terapiju, osobito u djece. Takve tonzile mogu otežavati disanje, gutanje i govor.
• lokalne komplikacije tonzilitisa - peritonzilarni apsces (gnojna upala koja se s tonzila širi u okolno tkivo) i parafaringealni apsces (gnojna upala koja se s tonzila širi dublje u okolne strukture) mogu se razviti kao posljedica infekcije virulentnim (izrazito patogenim) uzročnikom, no češće su uzrokovani propadanjem obrambene funkcije tonzila i kao takvi su indikacija za operativni zahvat.
• sumnja na tumor - indikacija je za tonzilektomiju u starijih osoba zbog potrebe mikroskopskog pregleda tkiva, tj. patohistološke potvrde bolesti.

Indikacije za adenotomiju (odstranjenje ždrijelne tonzile, tj. adenoidnih vegetacija):

• kad ždrijelna tonzila ispunjava nosni dio ždrijela toliko da otežava disanje kroz nos - takva djeca imaju karakterističan izgled lica (tzv. facies adenoidea), dišu na usta, noću hrču, imaju iscjedak iz nosa, poremećen govor
  (nazalni) i oslabljen sluh.
• ponavljane upale nosa i grla, sinusa, bronha i srednjeg uha kao komplikacije uvećane faringealne tonzile. Osobito je važno odstraniti ždrijelnu tonzilu kod čestih gnojnih upala uha, jer ona svojim podražajem ili veličinom ometa dobru ventilaciju srednjeg uha preko Eustahijeve tube koja spaja područje srednjeg uha s nosnim dijelom ždrijela.

Tonzilektomija u odraslih osoba obično se izvodi u lokalnoj anesteziji, dok se tonzilektomija i adenotomija u djece provodi u općoj endotrahealnoj anesteziji. Zaštita antibioticima tijekom samog zahvata (perioperativna zaštita) primjenjuje se u bolesnika koji su preboljeli tonzilarnu sepsu, akutni glomerulonefritis ili akutnu reumatsku upalu zglobova.

Komplikacije

Od mogućih komplikacija tonzilektomije i adenotomije najčešće je krvarenje, koje se može razviti neposredno tijekom zahvata ili nekoliko dana poslije operacije. Zaustavlja se kompresijom ili podvezivanjem krvnih žilica. Upalne komplikacije danas su iznimno rijetke. Moguće je da nakon operacije zaostane dio tonzilarnog tkiva koji se poslije može uvećati (hiperplazirati), što katkad zahtijeva ponovni operativni zahvat.

Postoperativni tijek

Bol u uhu (otalgia) nakon operacije najčešće je reflektorna i kratkotrajna i nije uzrokovana upalom uha. Analgetike (sredstva protiv bolova) se preporučuje uzimati po potrebi i umjereno, a u svakom slučaju one blažeg djelovanja (paracetamol).

Nekoliko važnih savjeta roditeljima

Prije postavljanja indikacije za operaciju preporučuju se saslušati mišljenje barem dvaju otorinolaringologa, od čega barem jednom za vrijeme akutne upale.
Na odluku ne smije utjecati želja roditelja za tonzilektomijom.
Prehrana nakon operacije mora biti prilagođena novonastalom stanju: izbjegavati prevruća, prehladna, kruta i jako začinjena jela te piti što više tekućine.

Kad ne operirati

Kontraindikacija za tonzilektomiju i adenotomiju jesu poremećaji zgrušavanja krvi bez obzira na njihov uzrok, akutne zarazne bolesti, akutni miokarditis (upala srčanog mišića), dekompenzirane srčane greške, neregulirana šećerna bolest i epidemija zaraznih bolesti. Kod osoba s atrofijom (propadanjem) sluznice ždrijela potrebno je vrlo pozorno procijeniti korisne učinke tonzilektomije ili odustati od nje.