Fizikalna medicina

Kada treba ugraditi umjetni zglob

Cilj liječenja umjetnim zglobovima je smanjenje boli, povećanje
pokretljivosti i nadomještanje funkcije oštećenog zgloba

Među liječnicima koji se bave kirurškim liječenjem bolesti sustava za kretanje, ideja o implantaciji umjetnog zgloba javlja se već potkraj 19. stoljeća. Prvi pisani podaci govore o pokušaju zamjene dijelova zgloba kuka, odnosno glave natkoljene kosti 1891. u Njemačkoj. Operaciju je izveo izvjesni dr. Gluck T., a kao zamjenski materijal poslužila mu je bjelokost. Ishod je bio neizvjestan, ali to su bili začeci današnje moderne grane medicine koja se bavi implantologijom, tj. zamjenom i ugradnjom umjetnih zglobova. U stručnoj literaturi, kao i u medicinskoj dokumentaciji, naići ćete na drugu terminologiju, poput endoproteza, artroplastika ili protetički implantat. Postupak obuhvaća odstranjenje oštećenih dijelova zgloba i ugradnju zamjenskih, to jest ugrađuje se novo zglobno tijelo s novim zglobnim površinama načinjenim od modernih umjetnih materijala.

Godine 1940. Amerikanac dr. Austin T. Moore ugrađuje prvi metalni zglob kuka. Zamah u razvoju umjetnih zglobova započinje šezdesetih godina prošloga stoljeća, kad je engleski liječnik John Charnley uveo trodijelni koncept endoproteze kuka (metalni natkoljeni dio, opteretivi polietilenski zdjelični dio i fiksiranje za kost putem cementa i/ili vijaka).

Danas postoji mnoštvo različitih endoproteza, kako kuka, tako i ostalih zamjenskih zglobova, koje su varijacije osnovnog koncepta, u želji da se postigne što bolja stabilnost, opteretivost i trajnost umjetnog zgloba. Ne treba zaboraviti da postoji i podjela umjetnih zglobova po veličini i tjelesnoj težini, ovisno o individualnim karakteristikama pacijenta. Kako ima više vrsta umjetnih zglobova, tako ima i više specijalista koji koriste tu kiruršku vještinu i metodu liječenja (ortopedi, traumatolozi, kirurzi...).
O učestalosti ugradnje umjetnih zglobova govori podatak da je samo jedna vrsta endoproteze kuka, nedavno preminuloga švicarskog ortopeda prof. Maurice Müllera, od 1970. godine, kada je dizajnirana, do 2002. ugrađena više od milijun puta.

Što se želi postići

Cilj liječenja umjetnim zglobovima je smanjenje boli, povećanje pokretljivosti zgloba i nadomještanje funkcije postojećega oštećenog zgloba. Kad govorimo o indikacijama za kirurško liječenje zamjene zgloba, ograničit ćemo se na najčešće lokacije - zamjenu kuka i koljena.
Stanja koja mogu oštetiti zglob i biti indikacija za kirurško liječenje zamjene zgloba su: osteoartritis težeg stupnja (stari naziv koksartroza za kuk i gonartroza za koljeno), reumatoidni artritis s teškim oštećenjem zglobova (deformiteti), određeni prijelomi kosti (npr. prijelom vrata natkoljene kosti u starije osobe), benigni i maligni koštani tumori, osteonekroza (najčešće glave natkoljene kosti, a uzrok je smanjena opskrba krvlju), protruzija acetabula (dio zdjelične kosti), traumatski artritis, ankilozantni spondilitis s fleksijskim kontrakturama kukova i koljena (ograničena pokretljivost), juvenilni (mladenački) reumatoidni artritis, artritis u sklopu Pagetove bolesti...

Slični su razlozi i postulati za zamjenu oštećenog zgloba ramena, lakta, ručnog zgloba, gležnja i malog zgloba prstiju šaka. Spomenut ćemo samo da se na pragu umjetnih zglobova posljednjih godina razvija i ugradnja umjetnih diskova kralježnice, nakon prolapsa intervertebralnog diskusa i posljedične nestabilnosti kralježnice (primjerice kronična križobolja).

Iscrpiti mogućnosti konzervativnog pristupa

Prije odluke o zamjeni oštećenog zgloba, kliničar će iscrpiti mogućnosti konzervativnog liječenja, ovisno o uzroku. Pacijent će biti upućen na fizikalnu terapiju, gdje će naučiti vježbe za istezanje i snaženje određenih mišićnih skupina, te poboljšanje pokretljivosti zgloba. Propisat će se lijekovi protiv bolova, poštujući prateće bolesti i jačinu boli, mjereći prema VAS upitniku (vizualna analogna skala boli, od 0 do 10 cm) i trostupanjskoj ljestvici, prema preporukama Svjetske zdravstvene organizacije. Zatim će se savjetovati redukcija tjelesne težine (preporučeni indeks tjelesne mase ili Body mass index niži od 25, mjeri se iz odnosa visine i tjelesne težine). Predložit će se ortopedska pomagala kao što su: štap, povišenje za petu, ortopedski ulošci, pomagala u aktivnostima svakodnevnog života (odijevanje, higijena..).

Kliničari se vode i simptomima koji mogu ubrzati odluku o zamjeni zgloba. Primjerice: noćna bol koja ometa san, mala ili neznatna pomoć lijekova protiv boli u odgovarajućim dozama ili neučinkovitost ortopedskih pomagala, otežan hod uz i niza stube, otežano podizanje sa stolca, nemogućnost stajanja, prestanak aktivnosti koje volite zbog boli (primjerice, hodanje, planinarenje...).

Kad se odluka donese

Konačnu odluku za zamjenu zgloba donose pacijent i njegov operater, vodeći se individualnim karakteristikama pacijenta. Operater će izabrati vrstu proteze koja najbolje odgovara pacijentu i odgovarajuću tehniku, tj. kirurški pristup. O tome će ovisiti i rehabilitacijski plan i program. Primjerice, izabrat će: veličinu proteze, dopušteno tjelesno opterećenje, odlučiti je li cementna ili bescementna, parcijalna (jedno zglobno tijelo), totalna (oba zglobna tijela), unikompartment proteza koljena (samo jedan kompartment - medijalni ili lateralni), zakočena ili otkočena koljenska totalna endoproteza, hibridna, mini proteza kuka (kraći ugradbeni dio u natkoljenu kost)...

Kao i svako kirurško liječenje, zamjena zgloba nosi moguće komplikacije: pojačano zgrušavanje krvi (daju se lijekovi protiv zgrušavanja, započinje se što ranije aktivno uključivanje mišićne pumpe nogu i propisuju elastične čarape), infekcija (liječi se antibioticima, a katkad je potrebno i vađenje proteze), prijelom zdravog dijela kosti prilikom operativnog zahvata, dislokacija zgloba (potrebno je pridržavati se uputa o ograničenim pokretima zgloba), opuštanje proteze, ukočenost zgloba, pucanje proteze (rijetko), promjena dužine nogu, trošenje proteze s vremenom (današnje proteze traju oko 20 godina, ali istražuju se novi materijali koji bi mogli trajati dulje).

Nakon što se donese odluka o zamjeni zgloba, preporučuje se da pacijent prođe preoperacijsku rehabilitaciju, na kojoj će naučiti osnove vježbanja i upotrebu pomagala za kretanje kojima će se služiti nakon operativnog zahvata. Dokazano je da bolja pokretljivost i mišićna snaga zahvaćenog zgloba pridonose boljem rezultatu i bržem oporavku nakon ugradnje umjetnog zgloba. Ovisno o vrsti proteze i tehnici liječenja, pacijent nastavlja individualni plan i program rehabilitacije.

U Hrvatskoj se rana faza rehabilitacije provodi postoperativno na kirurškom odjelu, a nastavlja ambulantno ili stacionarno u specijalnim bolnicama (toplice). Iznimno se odobrava fizikalna terapija u kući, ovisno o pratećim bolestima.

	Vježbe započinjete iz početnog položaja - uspravno sjedeći na stolcu. Stopala su u širini kukova, pod pravim kutom. Rukama se pridržavajte za stolac.
	Podignite koljeno i natkoljenicu od podloge i zategnite stopalo. Zadržite i vratite u početni položaj. Ponovite isto suprotnom nogom.
	Stopala su u širini kukova, pod pravim kutom. Rukama se pridržavajte za stolac.
	Ispružite nogu u koljenu. Zadržite i vratite u početni položaj. Ponovite isto suprotnom nogom.
	Vježbe započinjete iz početnog položaja - ležeći na leđima, ruku ispruženih uz tijelo, nogama savijenim u koljenima i kukovima. Jedna noga je svijena u koljenu, a ispod druge noge, koja je ispružena, stavite jastučić pod koljeno.
	Odižite potkoljenicu ispružene noge, zategnite stopalo, a koljenom pritišćite jastučić. Zadržite i vratite u početni položaj.
	Jedna noga je savijena u koljenu, a druga je ispružena na podlozi. Zategnite stopalo ispružene noge i odignite nogu 20 cm od podloge. Zadržite i vratite u početni položaj.
	Stavite smotuljak (ili jastučić) između koljena i stisnite ga. Stopala zategnite i stisnite mišiće stražnjice. Zadržite i opustite.
	Noge su ispružene. Privucite nogu na prsa tako da je koljeno pod pravim kutom, stopalo zategnite. Zadržite i vratite u početni položaj. Ponovite suprotnom nogom.
	Noge su ispružene u koljenima i lagano razmaknute. Jednu nogu rotirajte u kuku prema unutra, koliko možete, tako da stopalo usmjerite prema unutra - prsti su prema unutra. Suprotna noga miruje.
	Rotirajte nogu iz kuka prema van, koliko možete, tako da stopalo usmjerite prema van - prsti su prema van. Suprotna noga miruje.
	Vježbu započinjete iz početnog položaja - ležeći na boku. Savijte nogu na kojoj ležite u koljenu pod pravim kutom. Ispružite gornju nogu, zategnite stopalo i odignite nogu do ravnine kuka. Zadržite i opustite.
	Vježbe započinjete iz početnog položaja - ležeći na trbuhu (jastučić stavite pod trbuh). Stisnite petu o petu i stisnite stražnjicu. Podignite ispruženu nogu od podloge, bez odizanja zdjelice. Zadržite i opustite.
	Jedna noga je ispružena, drugu savijte u koljenu pod pravim kutom. Zategnite stopalo savijene noge i odignite koljeno i natkoljenicu od podloge bez odizanja zdjelice. Zadržite i opustite.

U početku vježbe treba izvoditi tri do pet puta i postupno povećavati broj ponavljanja za jedan put, dok ne dođete do 10 ponavljanja. Možete ponoviti više ciklusa s međupauzama. Svaki položaj zadržite tri sekunde i zatim odmorite pet sekundi. Prilikom izvođenja pokreta udahnite na nos, a kod opuštanja izdahnite na usta.

Preporučljivo je učiniti fizijatrijski pregled prije uključivanja u program vježbanja. Vježbajte u laganoj i prozračnoj odjeći. Preporučuje se izvoditi vježbe pred ogledalom. Vježbajte s mjerom, polagano povećavajući broj ponavljanja, ovisno o vašoj općoj kondiciji i zdravstvenom stanju. Vježba ne smije biti bolna. Uključite vježbanje u svoj redovni dnevni raspored i uživajte u vježbanju!

Autori vježbi: prim. dr. sc. Ida Kovač, dr. med., specijalistica fizikalne medicine i rehabilitacije; Vedrana Mužić, dr. med., FEBPRM, specijalistica fizikalne medicine i rehabilitacije; Martina Rilović, bacc. physioth.