Pedijatrija

Kako djeca osjećaju šećernu bolest

Najveći doprinos liječenju su koordinacija svih članova tima,
malog bolesnika i njegove obitelji, njihova edukacija i motivacija

Intervju: doc. dr. sc. Veselin Škrabić, spec. pedijatar - endokrinolog; Nerina Cvjetković, vms, Klinika za pedijatriju KBC-a Split
Razgovarala: Nikolina Vidović, bacc. ms, Oktal Pharma

Djeca sa šećernom bolešću žele biti najprije djeca i ne razlikovati se od drugih. Ne vole svoju bolest, štoviše katkad je mrze jer im donosi neugodnosti i teškoće, pa osjećaju ljutnju i neraspoloženje, što se nerijetko očituje kao poremećaj ponašanja i bunt. Zato je osnovni zadatak članova dijabetološkog tima smanjiti osjećaj kod djeteta "ja sam drukčiji".

Nakon postavljanja dijagnoze, s obzirom na potencijalno razarajući učinak na dijete i obitelj, postupci medicinskog osoblja, osposobljavanje i podrška vrlo su važni za prihvaćanje bolesti, usvajanje vještina i stvaranje entuzijazma. Jednostavno objašnjenje uzroka glasilo bi: to je kombinacija loše sreće i nasljednog čimbenika, vaše dijete je "na krivom mjestu u krivo vrijeme", postojao je utjecaj okoline na razvoj šećerne bolesti.
O šećernoj bolesti kod djece porazgovarali smo s višom medicinskom sestrom Nerinom Cvjetković i pedijatrom - endokrinologom, doc. dr. sc. Veselinom Škrabićem, koji su na početku istaknuli kako su nužni svrsishodni postupci i optimističnost medicinskog osoblja, jer šećerna bolest postaje dio njihove osobne i obiteljske svakodnevnice, a s bolešću je povezana svaka daljnja minuta budućeg života djeteta i njegove obitelji. Stoga je njihova poruka: ne sramite se, ne krivite sebe i ne tražite krivce.

Predlažem da se najprije pozabavimo statistikom. Gospodine Škrabić, imate li podatke o tome koliko je godišnje novootkrivenih malih dijabetičara u Hrvatskoj?
Nažalost, učestalost šećerne bolesti posljednjih desetljeća povećava se u gotovo svim europskim zemljama, pa tako i u Hrvatskoj, posebno u mlađim dobnim skupinama. Podaci o novim bolesnicima sa šećernom bolešću u populaciji djece i adolescenata su sljedeći:

• novootkriveni oboljeli od šećerne bolesti u populaciji djece od 0 do 14 godina (mlađi od 15 godina) 
  - 2004. - 102
  - 2005. - 98
  - 2006. - 90
  - 2007. - 99
• novootkriveni oboljeli od šećerne bolesti u populaciji djece od 0 do 18 godina (mlađi od 18 godina)
  - 2004. - 112
  - 2005. - 106
  - 2006. - 100
  - 2007. - 112

Kako bismo olakšali roditeljima otkrivanje šećerne bolesti, recite nam kako je prepoznati i kada i gdje mogu potražiti pomoć liječnika?
Roditelji trebaju posumnjati na šećernu bolest i potražiti pomoć liječnika u slučaju noćnog mokrenja - dijete koje se počne dizati noću i mokriti u postelju, mlađe dijete koje je kontroliralo mokrenje, ali počinje noću mokriti u postelju - te u slučaju učestala dnevnog mokrenja i pojačana žeđanja, koje prati mršavljenje. Poliurija (učestalo mokrenje) i polidipsija (učestalo žeđanje) prvi su prepoznatljivi znakovi šećerne bolesti. Ako se ne prepoznaju, slijedi pogoršanje općeg stanja djeteta, osjećaj malaksalosti i umora, moguća je i bol u trbuhu s povraćanjem te pomućenje svijesti. Naime, zbog nedostatka inzulina dolazi do sloma u metabolizmu, pa se javlja dijabetička ketoacidoza (DKA) različita stupnja, a to je stanje s mogućim smrtnim ishodom.
 
Možete nam pobliže objasniti hitna stanja u šećernoj bolesti?
To su hipoglikemija i ketoacidoza. Hipoglikemija je redovit pratilac svih koji su na inzulinskoj terapiji. Ketoacidozu nalazimo u oko 30 posto novootkrivenih oboljelih, a pojava DKA je alarm za članove tima i upućuje na nedostatnu educiranost o šećernoj bolesti, slabu suradljivost, emocionalne i vrlo često obiteljske probleme. Povraćanje i proljev katkad možemo smatrati hitnim stanjima jer zahtijevaju primjenu infuzije, kako bi se razina glukoze u krvi održavala unutar zadovoljavajućih vrijednosti.

Oboljeli od šećerne bolesti tipa 1 ne mogu živjeti bez inzulina. Je li on jedina terapija?
Da, inzulin je definitivno jedina i najbolja terapija. Ne samo za kontrolu šećerne bolesti nego i za preživljavanje, nužno je davati inzulin u potkožno tkivo. Terapija se može primjenjivati kao:

• inzulinska štrcaljka - konvencionalna terapija (primjena inzulina dva puta na dan)
• pen injektor - intenzivirana terapija (primjena inzulina četiri i više puta na dan)
• inzulinska pumpa - kontinuirani 24-satni dotok inzulina.

Zadržimo se malo na potonjem - inzulinskoj pumpi. U posljednjih nekoliko godina mnogo se priča o njoj. Što je to i kakav je princip njezina rada?
U pravu ste, mnogo se priča o njoj upravo zato što je sve češći izbor liječenja šećerne bolesti tipa 1 pomoću inzulinske pumpe, koja omogućuje 24-satnu isporuku inzulina. Mehanizam za njezino programiranje pruža mogućnost kontinuirane isporuke male doze inzulina tijekom dana i noći (bazalna doza), kako bi se zadovoljila potreba organizma za inzulinom između obroka. Pomoću pumpe prije svakog obroka se daju i bolus doze, čija količina ovisi o izmjerenoj razini glukoze u krvi (GUK) i zbroju unosa ugljikohidrata po pojedinom obroku.
Inzulinska pumpa sastoji se od spremnika u kojem se nalazi inzulin te sustava (plastične cjevčice) putem kojeg se isporučuje u potkožje (trbuha, potkoljenice, glutealne regije). No, kako bi se izbjegla nedovoljna isporuka inzulina, mjesto primjene i infuzijski set treba mijenjati svakih dva do tri dana. Primjena inzulinske pumpe smanjila je broj primjena u subkutano tkivo sa 365 do 1825 na 125 do 140 na godinu (inzulinska pumpa = 1 primjena / 3 dana).

S obzirom na sve te prednosti, pretpostavljam da su mnogi roditelji zainteresirani za upravo za inzulinsku pumpu. No, koji su kriteriji pri odabiru pacijenata?
Kriteriji odabira pacijenata za liječenje inzulinskom pumpom u Hrvatskoj su trajanje šećerne bolesti tipa 1 dulje od šest mjeseci, povratne umjerene do teške hipoglikemije, glikozilirani hemoglobin HbA1c veći od devet posto (uz česte promjene inzulinske doze), nepredvidljive oscilacije glikemije koje se teško rješavaju promjenom doze, povratne ketoacidoze/ozbiljne hiperglikemije koje nisu posljedica slabe suradljivosti. Potrebni su i stalni dnevni nadzor roditelja, jaka roditeljska motivacija, razumijevanje tehnologije, česta kontrola glikemije i suradljivost roditelja s dijabetološkim timom. Posebne indikacije su različiti oblici invalidnosti, dojenčad, mala djeca i aktivni sportaši i trudnice.

Kao i svaka terapija, pretpostavljam da i ova ima svoje prednosti i nedostatke. Možete li ih nabrojati?
Prednosti primjene inzulinske pumpe su postizanje bolje regulacije glikemije (razina HbA1c), smanjenje broja hipoglikemija, smanjenje oscilacija glikemije, veća fleksibilnost u svakodnevnom životu (dulje spavanje vikendom, odgoda obroka, bavljenje ekstremnim sportovima), mogućnost isključivanja pumpe tijekom aktivnosti, uz smanjen rizik od kasne hipoglikemije, poboljšanje kakvoće života djece i roditelja te smanjenje psiholoških problema (depresija, anksioznost). Istodobno valja biti oprezan pri uočavanju i uklanjanju eventualnih kontraindikacija, kao što su nizak stupanj obrazovanja roditelja, niska intelektualna razina, socijalni problemi, slaba organizacija zdravstvene zaštite, psihički bolesnici, nemotivirani bolesnici, slaba suradljivost.
Nedostatak njezine primjene je moguće brzo razvijanje ketoacidoze zbog nepostojanja zaliha inzulina u potkožnom tkivu. Naime, u liječenju šećerne bolesti inzulinskom pumpom primjenjuje se samo inzulin brzog djelovanja.

Postoji li dobna granica za primjenu inzulinske pumpe i idealno vrijeme za prelazak na tu vrstu terapije?
Dobna granica ne postoji. Naš najmlađi bolesnik na inzulinskoj pumpi je bila jednogodišnja djevojčica. Idealno vrijeme za prelazak na tu vrstu terapije je ono u kojem su postignute navedene indikacije.

Liječnici kao vrlo važan faktor u liječenju šećerne bolesti često ističu samokontrolu, je li ona lakša kad je pacijent na inzulinskoj pumpi?
Samokontrola je skup postupaka koje bolesnik i njegova obitelj svakodnevno provode radi što bolje metaboličke regulacije bolesti. Uobičajen način dobra nadzora je: samoodređivanje GUK-a, glukoze i ketona u mokraći te HbA1C jednom u dva do tri mjeseca. Samokontrola je jednako važna na terapiji inzulinskom pumpom i bez nje. Razlika je u tome što kod inzulinske pumpe možemo na vrijeme reagirati na hipoglikemiju i hiperglikemiju jer imamo bolji uvid u oscilacije GUK-a, a time i osjećaj zadovoljstva kod bolesnika raste pa mu je lakše provoditi samokontrolu.

Zašto je toliko važno da razina glukoze uvijek bude unutar normalnih vrijednosti?
Najvažnije je održavati vrijednost GUK-a što bliže normalnima. Zato su osnovni ciljevi liječenja spriječiti učestale i jače hipoglikemije, spriječiti posljedice dugotrajnih hiperglikemija i nastanak kroničnih komplikacija (oštećenje očne pozadine, bubrega, živaca). Najbolji put za dobru metaboličku kontrolu nije nužno samo kroz edukaciju, instrukcije i korekcije, nego su vrlo važni i ohrabrenje, jačanje i podrška, kako bolesnika tako njihovih obitelji.

Pruža li kontinuirano mjerenje glukoze pomoću senzora bolji uvid u vrijednosti i bolju kontrolu?
Svakako, a uz to smanjuje i odgađa rizik kroničnih komplikacija. Sustav koji ujedinjuje inzulinsku terapiju pumpom i kontinuirano mjerenje glukoze u svako vrijeme prikazuje izmjerenu razinu glukoze, u kojem se smjeru kreće i kojom brzinom te pomaže u sprječavanju i ranom otkrivanju hipo/hiperglikemije. Grafikoni pokazuju trend kretanja vrijednosti glukoze i kako na njih utječu prehrana, tjelesna aktivnost, lijekovi i način života. Kontinuiranim mjerenjem možemo prije intervenirati i tako bolje regulirati razinu glukoze u krvi.

Gospođo Cvjetković, koliko djece u vašoj Klinici za pedijatriju KBC-a Split imate na inzulinskoj pumpi?
Naš dijabetološki tim ima 54 bolesnika na terapiji inzulinskom pumpom. Broj bolesnika zasigurno bi bio i veći kad ne bismo imali problema s financiranjem.

Možete li iz vašeg iskustva svakodnevnog rada s malim dijabetičarima i njihovim roditeljima objasniti što znači imati uza sebe "dobro educiranog roditelja"?
Primarni zadatak dijabetološkog tima je edukacija i o njoj ovisi uspješnost liječenja, a najznačajniju ulogu ima medicinska sestra. Sama definicija sestrinske edukacije glasi: specijalna, kreativna, interpersonalna sestrinska intervencija koja se zasniva na emotivnoj podršci i vještini koja je usmjerena na davanje podrške i učenje o zdravstvenim problemima, te osiguravanju maksimalno dobroga zdravstvenog stanja. Iz definicije je vidljivo da je to vrlo ozbiljan i složen proces. Edukator mora i sam biti educiran i poznavati načela i metode edukacije. Zadatak mu je procijeniti specifična znanja i vidjeti koliko je bolesnik razumio bolest i postupke liječenja. Stoga mora: aktivno slušati, pregovarati s bolesnikom o postavljenim ciljevima, često ga nagovarati i s njim izmjenjivati informacije o bolesti na ispravan način. Od bolesnika, odnosno njegovih roditelja, očekujemo aktivan pristup, svakodnevno provođenje samokontrole i donošenje odluka, što nije nimalo lako. Vrlo je važno poticati i osnaživati bolesnika, jer ipak je on taj koji kontrolira bolest i donosi odluke. Sve je u njegovim rukama. Dijabetološki tim je tu da mu omogući da donosi informirane odabire i odluke (24-satna dostupnost dijabetološkog tima). Dobro educiran roditelj je onaj koji ima jaku motivaciju i iznimno dobru komunikaciju s dijabetološkim timom, kako bi uz našu podršku i znanje premostio situacije koje mu se čine nepremostivima.

Roditelje i male bolesnika svakako treba educirati i o načinu prehrane. Kakva je prehrana oboljelih i razlikuje li se ona ako je pacijent na inzulinskoj pumpi?
Pet je osnovnih načela u liječenju šećerne bolesti pomoću kojih se bolest može dobro kontrolirati te tako pridonijeti kvalitetnijem životu. To su: odgovarajuća prehrana, tjelesna aktivnost, edukacija i redovita samokontrola razine GUK-a. Uz inzulin i tjelesnu aktivnost, pravilna prehrana ima ključnu ulogu u liječenju. Namirnice poželjne u prehrani oboljelih i način na koji se pripremaju obično su one koje se, zbog svoje prehrambene i energetske vrijednosti, ubrajaju u "zdrave". Zato se dijabetički način prehrane preporučuje i zdravim osobama te može biti dobar odabir za cijelu obitelj. Odlike pravilne prehrane za osobe sa šećernom bolešću su:

• raspodjela cjelodnevnog energetskog unosa hrane na najmanje tri do pet obroka
• najmanje tri glavna obroka (zajutrak, objed, večera) i dva, tri međuobroka (doručak, užina, noćni obrok) na dan
• ne preskakati obroke
• ne spajati obroke, npr. dva u jedan, jer će se to sigurno negativno odraziti na razinu GUK-a u krvi
• umjerenost obroka s obzirom na vrijeme i količinu hrane.

Kod djece je teško postići takav način prehrane. Dijete ne želi jesti u određeno vrijeme, ne voli povrće, često spaja obroke ili jednostavno ima loš apetit, a mi smo tu nemoćni jer ga ne možemo prisiljavati. U takvim situacijama inzulinska pumpa idealno je rješenje jer dijete može prvi put otkako boluje od šećerne bolesti jesti kad je gladno i ono što voli. Taj oblik terapije oboljelima konačno dopušta preskakanje obroka, a moguć je i cjelodnevni post. Upravo zbog tako velike slobode valja uvijek iznova isticati važnost redovite i uravnotežene prehrane određene kalorijske vrijednosti, što je posebno važno za djecu u vrijeme rasta i razvoja.
 
Spomenuli ste tjelovježbu. Koliko ona koristi u liječenju šećerne bolesti i smeta li tada inzulinska pumpa?
Tjelesna aktivnost vrlo je važna mjera u liječenju i regulaciji bolesti, pa je stoga kod djece i potičemo. Prije svega pomaže da se uz pomoć inzulina glukoza brže i lakše iskorištava u stanicama i koristi za energetske potrebe. To je posebno korisno nakon uzimanja većih obroka jer se tako sprječava nagli porast razine GUK-a. Tjelesna aktivnost, u skladu s uzrastom i mogućnostima djeteta, važna je ne samo za tjelesno, nego i za psihičko zdravlje.
Ravnomjerno raspoređen tjelesni napor, uz pravilnu prehranu, koristan je i za održavanje poželjne tjelesne težine. Oboljelo dijete može i treba sudjelovati u svim aktivnostima kao i njegovi vršnjaci. Izbor tjelesne aktivnosti ovisit će prije svega o sklonostima djeteta, no ne preporučuju se ronjenje, padobranstvo ili nekih ekstremnih sportova, kod kojih eventualna epizoda hipoglikemije može biti kobna.
Inzulinska pumpa definitivno ne smeta tijekom tjelesne aktivnosti, štoviše njezinim dodatnim funkcijama bazalna doza inzulina se smanjuje ili povećava prema trenutačnim potrebama (pri tjelesnoj aktivnosti treba smanjiti dotok inzulina, a kod akutnih bolesti povećati). Ako se bolesnik želi baviti sportom u kojem može oštetiti pumpu (plivanje, kontaktni sportovi), ona se može na dva sata isključiti i maknuti s tijela, čime se smanjuje mogućnost nastanka teških hipoglikemija.

Koja bi bila vaša zajednička poruka za kraj?
Iako je šećerna bolest kronični poremećaj kojem se još uvijek ne zna uzrok, zahvaljujući naprednim tehnologijama i dostignućima u liječenju te dobroj samokontroli, poboljšava se kvaliteta života te smanjuje i odgađa rizik od razvoja kroničnih komplikacija. Ipak, najveći doprinos svemu tome još uvijek daje dobra koordinacija svih članova tima, malog bolesnika i njegove obitelji, kao i njihova edukacija i motivacija.