Dijagnostika

Urogenitalne infekcije

Podijeli

Autor:
Anka Dorić, dr. med., spec. transfuzijske medicine
objavljeno u broju 67 (08/09)

Urogenitalne infekcije

Uroinfekcija se liječi prema osjetljivosti izoliranog uzročnika, pa su bakteriološke pretrage važne u izboru antibiotika

Suvremena dijagnostika urogenitalnih infekcija zasniva se na podacima o simptomima i fizikalnom pregledu, a nadopunjuje testiranjem uzoraka sekreta, mokraće, ejakulata i eksprimata prostate, obrisaka rodnice, vrata maternice i sluznice mokraćne cijevi. 
Pretrage uključuju i hematološke i opće biokemijske pokazatelje (CRP - C reaktivni protein, sedimentacija, KKS - kompletna krvna slika, diferencijalni leukociti, opća biokemija i drugi markeri iz krvi). Po potrebi se dokazuju i serološki markeri iz krvi na specifične uzročnike koji se mogu prenositi krvlju, spolnim sekretima i mokraćom (npr. HSV, EBV, CMV. HBV, HIV, itd.).

Najčešći razlozi zbog kojih pacijenti (obično u dobi između 20 i 40 godina) zahtijevaju dijagnostičku obradu urogenitalnih infekcija su: postojanje simptoma bolesti ili pozitivnog nalaza infekcije kod partnera, laboratorijska obrada prije ili tijekom trudnoće, preventivni pregledi, kontrolni pregledi nakon preboljelog uroinfekta, diferencijalno-dijagnostička obrada neke kasne posljedice, poput reaktivnog artritisa (npr. nakon klamidijske infekcije, kronične ponavljane upale prostate...).

Uz krv, upravo je mokraća jedan od najčešće ispitivanih uzoraka u dijagnosticiranju uroinfekata. Budući da se uroinfekcija, kad god je moguće, liječi prema antibiogramu, tj. izoliranom uzročniku, bakteriološke pretrage važne su u izboru odgovarajućeg antibiotika.

Najpogodniji uzorak za urinokulturu je srednji mlaz prve jutarnje mokraće uzet u sterilnu posudicu. Ako pacijent nije u mogućnosti donijeti jutarnju mokraću, prije davanja uzorka ne bi smio mokriti najmanje četiri sata. Prije uzimanja uzorka važna je temeljita higijena spolovila (pranje rodnice i perianalne regije u žene, odnosno prepucija i spolovila u muškarca) sapunom ili intimnim gelom prikladnog pH koji neće nadražiti kožu i sluznicu te tekućom toplom vodom, čime se uklanjaju mikroorganizmi fiziološke flore mokraćne cijevi, rodnice, stidnice, glansa penisa i kože. Nakon pranja spolovilo treba posušiti feniranjem umjerenom toplinom ili obrisati čistom papirnatom maramicom.
Tijekom mokrenja srednjeg mlaza za žene je bitno da čistim prstima pridržavaju raširene stidne usne, a muškarci prepucij, kako se uzorak ne bi onečistio bakterijama preostalim nakon pranja. Prvi mlaz mokraće ispusti se u školjku, a u posudicu hvata srednji mlaz, ne prekidajući mokrenje da količina uzorka bude optimalna (5 - 10 ml - označeno na posudici koja se kupi u ljekarni). Posudica se puni najviše do polovice i potom dobro zatvori. Idealno ju je dostaviti u laboratorij u roku dva sata nakon mokrenja, ili pohraniti na + 40 C ako prijevoz traje dulje od dva sata.
Kod male djece mokraća se skuplja u sterilnu vrećicu, koja se nakon toalete spolovila nalijepi na kožu. Unatoč prethodnoj toaleti, uzimanje uzorka ipak nosi veći rizik od zagađenja okolnim bakterijama s kože, pa se katkad uzorak kod djece uzima kateterizacijom ili punkcijom mokraćnog mjehura.

Kod žena se iz urogenitalnih uzoraka najčešće izoliraju beta-hemolitički streptokok grupe B (osobito važan patogen u trudnoći), E.coli i druge enterobakterije, Ureaplazma, Gardnerela, Chlamidia trahomatis i Candida, česti uzročnici upale mokraćne cijevi (uretritis), mokraćnog mjehura (cistitis), ali i rodnice i stidnice (vulvovaginitis) te vrata maternice (cervicitis).

Najčešći uzročnici u muškaraca su E.coli, enterokoki i druge enterobakterije, a upale koje uzrokuju su upala mokraćne cijevi (uretritis), sjemenika (epididimitis) i prostate (prostatitis).
U njih se urinokultura često nadopuni pretragom kulture i antibiogramom iz uzorka ejakulata. Prije davanja uzorka pacijent se treba izmokriti, temeljito oprati spolovilo i nakon toga izmasturbirati ejakulat u sterilnu posudicu. Najmanja količina tako dobivenog uzorka treba biti 1 ml, a uzorak valja u roku jednog sata dostaviti u laboratorij ili ga pohraniti do obrade nekoliko sati na + 4° C.
Prije uzimanja uzorka eksprimata prostate također se treba temeljito oprati, potom se pristupa rektalnoj masaži prostate, nakon čega se na izlazu iz mokraćne cijevi dobije sekret prostate koji se uzima sterilnim obriskom. Nakon toga je poželjno uzeti i uzorak mokraće kako bi se dobili što vjerodostojniji rezultati.

Ako su za pretrage potrebni uzorci obriska mokraćne cijevi, pacijent ne smije prethodno mokriti najmanje dva do četiri sata. Uzorak najbolje uzima liječnik posebnim obriskom.
Obrisci mokraćne cijevi na aerobe uzimaju se u oba spola slično, pamučnim brisom, a ako je riječ o posebno osjetljivim bakterijama (klamidije, ureaplazme), vrh štapića mora biti od dakrona ili prigodna sintetičkog materijala. Liječnik štapićem uđe u mokraćnu cijev jedan do dva centimetra i nekoliko sekundi zadrži štapić kako bi se u njega upila lokalno prisutna tekućina (eksudat). Uzorak se dostavlja na obradu u roku dva sata.
Postupak uzimanja brisa mokraćne cijevi na mikoplazme i ureaplazme donekle se razlikuje. Najprije se pamučnim štapićem ukloni mogući sekret, a potom uđe štapićem dva do četiri centimetra u mokraćnu cijev i zarotira ga kako bi se izbrisale epitelne stanice. Uzima li se uzorak iz kanala vrata maternice, treba najprije odstraniti sekret pamučnim sterilnim štapićem, a zatim pomoću posebno dizajnirane citočetkice ući oko centimetar u kanal i nježno rotirati za 360° (2-3 kruga) te izvući citočetkicu bez dodirivanja zidova rodnice. Uzorci se dostavljaju u laboratorij u posebnoj transportnoj podlozi.
Radi vjerodostojnosti rezultata, za testiranje nisu prikladni krvavi i gnojni uzorci.

Važno je napomenuti da se za dokazivanje mikoplazmi i ureaplazmi iz mokraće uzima prvi mlaz jutarnje mokraće, uz isti postupak pripreme kao i kod uzimanja srednjeg mlaza, a kod dokazivanja mikoplazmi iz ejakulata kao kod davanja ejakulata za aerobne bakterije.
 
Moderni laboratoriji koji provode molekularnu dijagnostiku u mogućnosti su PCR tehnologijom samo iz jednog obriska vrata maternice u jedne te iste žene testirati prisutnost na gotovo desetak patogena istodobno (klamidiju, gonoreju, mikoplazmu hominis, mikoplazmu genitalium, ureaplazmu urealitikum, HPV, herpes, trihomonas, sifilis i druge), što je vrlo ekonomično i manje neugodno.
Dok standardne bakteriološke pretrage na aerobe traju prosječno dva do sedam dana, rezultati molekularnih pretraga dostupni se već za dva do četiri dana.

Tuberkuloza mokraćnog sustava danas je rijetka, ali ako se postavi sumnja, treba testirati uzorak mokraće na Mycobacterium tuberculosis, što traje do šest tjedana, dok ispitivanje osjetljivosti potvrđenog uzročnika na antituberkulostatike traje daljnjih sedam do 28 dana. Postupak kultivacije isti je kao za druge bakterije, ali se uzima veći broj uzoraka mokraće tijekom tri do pet dana.

Anaerobne bakterije ne dokazuju se standardnim postupkom urinokulture. Za takvo testiranje potrebno je učiniti tzv. suprapubičnu punkciju, kako bi se izbjegao doticaj uzorka mokraće sa zrakom, s obzirom na to da anaerobne bakterije žive bez prisutnosti kisika.

Za virusne pretrage mokraće uzima se prvi mlaz jutarnje mokraće, kao i za dokaz trihomonasa, s tim da se uzorak za dokaz tog parazita donosi u džepu, po mogućnosti držeći posudicu u ruci na temperaturi sličnoj tijelu (30-37° C), dok se za dokaz shistosomoze uzima zadnji mlaz jutarnje mokraće.

Duljina čuvanja uzoraka ovisna je o osjetljivosti pojedinih uzročnika. Većina urogenitalnih uzoraka za PCR pretrage na klamidije i HPV može se u posebnim transportnim medijima čuvati na sobnoj temperaturi najdulje 24 sata za klamidiju i do tri tjedna za HPV; na temperaturi 2 - 8° C uzorak se može čuvati do sedam dana za klamidiju i do dva mjeseca za HPV, a zamrzne li se uzorak mokraće radi testiranja na klamidiju, može se čuvati na -20° C najviše mjesec dana.

Pokaže li se potreba, sve navedene pretrage nadopunjuju se pregledom ginekologa, urologa, venerologa, infektologa i drugih specijalista, te pretragama poput UZV abdomena i mokraćnog mjehura s ostatnom mokraćom, digitorektalnim pregledom prostate itd.