Interna medicina

Opstipacija - problem koji ograničava

Vrlo često se započinje s lijekovima, a da se odgovarajuća prehrana ne iskoristi kao temelj daljnjeg liječenja

Malo je medicinskih problema gdje je nemoć u rješavanju problema tako velika kao što je to u slučaju opstipacije. Već je i sama njena definicija uglavnom nejasna pa je niti pacijenti ne definiraju na pravi način. Naime, kada pokušamo razjasniti što pacijent smatra pod opstipacijom, najčešće dobivamo odgovore poput: "... napinjem se kod stolice, imam osjećaj nepotpunog pražnjenja, pražnjenje mi stvara izrazitu nelagodu, izbacujem komadiće "kao ovca"...". Složena medicinska definicija opstipacije kaže da je opstipacija poremećaj u pražnjenju stolice koji traje duže od 12 tjedana, a očituje se s barem dva od sljedećih poremećaja:
a) napinjanjem kod pražnjenja stolice u >25% pražnjenja
b) pražnjenjem komadićastih stolica ili tvrdom stolicom u >25% pražnjenja
c) osjećajem nepotpunog pražnjenja u >25% pražnjenja
d) osjećajem ano-rektalne zapreke u >25% pražnjenja
e) <3 defekacije tjedno.

Ukupna pojavnost u populaciji je oko 30%, učestalija je u žena i raste s dobi. Da se radi o velikom medicinskom problemu potvrđuje i broj posjeta liječniku, kojih je u SAD-u 2.5 milijuna godišnje, uz troškove za laksative od 800 milijuna dolara.
Razlozi razvoja opstipacije leže u poremećaju motorike crijeva, iako sama bit poremećaja nije do kraja jasna. Prirodno se razlikuju dvije osnovne motoričke funkcije debelog crijeva:

• Segmentalne kontrakcije, koje predstavljaju značajniju komponentu u osoba s opstipacijom, ključna su motorička funkcija za miješanje stolice, a učinak je usporenje rada crijeva.
• Propulzivna akcija crijeva ubrzava prolaz sadržaja i ima značajniju ulogu kod proljeva.
  Tipičan refleks pražnjenja crijeva nakon obroka (ili crne kave npr.) zove se želučano-crijevni refleks, a nastaje uslijed nervnih i hormonskih aktivnosti.

Normalna stolica je po obliku formirana, a dnevna količina iznosi 120-140 grama. U slučajevima kada je prolaz crijevnog sadržaja usporen, sluznica crijeva duže upija vodu i stolica postaje tvrda. Normalnim pražnjenjem smatramo raspon od 2-3 stolice dnevno do jedne u 3 dana. Završni dio crijeva (rektum) je inače prazan, a puni se neposredno prije početka pražnjenja i to tzv. propulzivnom akcijom gornjeg dijela crijeva. Sama sluznica završnog dijela crijeva ima mnogo stanica koje luče sluz, tako da se ona može primijetiti i u stolici ako se duže zadržava u tom dijelu crijeva. Sam podražaj na pražnjenje izaziva širenje završnog dijela crijeva uz pritisak na međicu, koji upotrebljavaju upravo pacijenti koji imaju problema s pražnjenjem crijeva.
Probavni sutav sadrži oko 100 ml plinova, čiji sadržaj varira (vodik, metan, dušik, kisik, ugljik) ovisno o količini progutanog zraka i plinova koje proizvedu bakterije. Upravo je proizvodnja plinova pod utjecajem bakterija razlog napuhnutosti nakon obroka povrća (npr. graha).

Razlikujemo nekoliko tipova:

• Pseudoopstipacija je krivo interpretirani poremećaj pražnjenja crijeva. Naime, odgovarajuće obrazloženje poremećaja prema medicinskoj definiciji anulira bolest.
• Nervozno crijevo je čest poremećaj u pražnjenju crijeva, a posljedica je preosjetljivosti stjenke crijeva na rastezanje stolicom, tako da već i manje količine fekalija provociraju pražnjenje. Razlog tom poremećaju nije jasan, iako se spomenuto stanje definira kao abnormalno.
• Sporo prolazno vrijeme je najčešći, ali na liječenje i najtvrdokorniji poremećaj. Normalan prolaz sadržaja, od uzimanja na usta do pražnjenja, traje oko 48 sati, ali ispitivanja pokazuju da se pražnjenje može otegnuti i do 6 dana. Razlozi nisu do kraja jasni i predstavljaju bit opstipacije.
• Kratkotrajna i prolazna opstipacija vidi se gotovo u svih ljudi. Najčešće se javlja na putovanju ili kod boravka u bolnici, a na nju se tuže i mnogi bolesnici koji uzimaju različite lijekove. Posebno treba imati na umu da neurološki lijekovi (npr. antiparkinsonici) kao i kardijalni lijekovi iz grupe antiaritmika ili hipotenziva (npr. blokatori kalcijevog kanala) direktno usporavaju i "pumpu" crijevo.
• Funkcionalna je posljedica bolnog razloga u području završnog crijeva, što se najčešće vidi kod velikih i bolnih hemoroida te oštećenja sluznice analnog kanala (fisure). Naime, svako pražnjenje crijeva praćeno je jakim bolovima pa pacijent spontano "umrtvljuje" pražnjenje da ga izbjegne. Kada ipak dođe do pražnjenja, bol postaje još više nesnošljiva radi tvrdoće i promjera stolice.
• Bolest crijeva je vrlo čest razlog. Svi pacijenti se najviše boje tumora, ali i dobroćudni razlozi kao upala crijevnih kesica (divertikula) može pričinjavati veliki problem.

Dijagnostičke procedure trebaju nam odgovoriti na pitanje što je razlog opstipaciji. Osim osnovnih laboratorijskih nalaza, koristi se kolonoskopija (pregled debelog crijeva) ili rektoskopija (pregled završnog crijeva), uz irigografiju (radiološka pretraga čitavog debelog crijeva). Radi određivanja prolaznog vremena kroz probavni sustav možemo se koristiti i malim metalnim kuglicama koje se dobro vide na radiološkom pregledu, iako je ta tehnika rijetko potrebna. Kako su bolesti ponekad lokalizirane u tankom crijevu, može se učiniti i "pasaža tankog crijeva" (radiološki kontrast se proguta te se prati njegov put kroz crijevo).

Nešto pomaže, nešto ne - kako racionalizirati?

Liječenje je često vrlo teško, a rezultat nikakav pa pražnjenje crijeva prstima predstavlja redovitu manipulaciju. U liječenju koristimo:

• Informacije i objašnjenja, nužna radi odgovarajućeg pristupa problemu. Naime, vrlo često se započinje s lijekovima, a da se odgovarajuća prehrana ne iskoristi kao temelj daljnjeg liječenja. Prehrana mora sadržavati žitarice, mnogo povrća i voća te bar 2 litre tekućine na dan. Već takav pristup rješava mnoge slučajeve, jer je još uvijek velik broj onih kojima je meso bitni sastojak prehrane. To naravno ne znači da je ono zabranjeno, ali prehrana ipak mora biti bazirana na povrću.
• Laksative, preparate koji se redovito upotrebljavaju, iako često nekritično, pa se može dogoditi i otrovanje lijekovima za čišćenje (uglavnom u žena između 20 i 70 godina). Glavni simptomi su bolovi u trbuhu uz povraćanje, slabost, gubitak tjelesne težine, a mogu se javiti i poremećaji elektrolita u krvi.
  Obzirom na način djelovanja, postoje različite vrste: od onih koji djeluju putem podražaja na živčani sustav crijeva, preko povećanja količine tekućine u crijevu, iritirajući sluznicu crijeva, povećanjem mase crijevnog sadržaja bubrenjem ili povećanjem crijevne kiselosti uz popratno privlačenje vode. Ranije su se upotrebljavali i preparati uljnih otopina koji su pospješivali "podmazivanje" stolice i olakšavali pražnjenje. Iako brojni, svi ti preparati nisu uvijek i učinkoviti pa se postavlja pitanje kako se racionalno odnositi prema tom problemu.
  Svakako treba sugerirati prehranu bogatu žitaricama, voćem i povrćem uz bar 2 litre tekućine na dan. Ako se pražnjenje crijeva ne popravi, tada treba probati davati lijekove koji ubrzavaju prolaz stolice kroz crijeva, prokinetici, od kojih su preparati Senne na prvom mjestu. Osobno imam dobre rezultate s tabletama Bekunis, koje treba davati po 1-2 navečer prije spavanja, jer im je djelovanje optimalno tek nakon 8-12 sati. Ukoliko ova grupa preparata ne pomogne, treba probati laktulozu (Portalac) sirup, u količini i do 30 ml na dan (3x2 žlice). U slučaju da niti ta terapija ne poluči željeni rezultat, treba iskušati preparate koji iritiraju sluznicu crijeva (Dulcolax) ili pak preparatima koji stimuliraju određeni nervni sustav kao što su Reglan ili Metopran (metoclopramid). U nekih pacijenata je opstipacija izrazito tvrdokorna, uz jako nakupljanje stolice u završnom crijevu, što izaziva osjećaj da se stolica na izlazu "zapekla". Ako ne pomognu čepići glicerina, jedino rješenje mogu biti klizme s mlakom vodom ili maslinovim uljem. Jasno je da svaka manipulacija u završnom crijevu (npr. klizme) nosi i rizik dodatnih komplikacija, od kojih je najvažnija perforacija crijeva, koja može biti pogubna. Magnesium sulfat u dozi od 4-8 g dnevno (obično ujutro) predstavlja laksativ koji može dovesti do brzog pražnjenja crijeva navlačeći vodu, no s tim laksativom nema većih iskustava.

Sve spomenute metode ne moraju nužno dovesti i do rješenja problema pa je evakuacija prstima ponekad glavni uvjet zadovoljavajućeg pražnjenja crijeva. Taj problem je toliko velik da se u slučajevima jako izduženog crijeva moramo odlučiti i na drastične kirurške metode tj. resekciju velikog dijela crijeva, što skraćuje prolaz crijevnog sadržaja i omogućava odgovarajuće pražnjenje.
Opstipacija je civilizacijski problem, posebno izražen u starijoj populaciji, koji značajno ograničava život i smanjuje intelektualne kapacitete, svodeći ih na svakodnevno bavljenje stolicom. Da je problem teško rješiv pokazuje i konstrukcija elektrostimulatora koji provociraju kontrakciju rektuma, a ugrađuju se u potkožni dio krstačne regije. Budući se radi o novoj metodi, zaključci su još preuranjeni.