Tema broja: Torakalna kralježnica

Zanemareni dio potpornog stupa

Podijeli

Autor:
prof. dr. sc. Simeon Grazio, dr. med., spec. fizijatar-reumatolog
objavljeno u broju 68 (10/09)

Zanemareni dio potpornog stupa

Uzroci boli u prsnoj kralježnici mogu biti upalne ili degenerativne promjene, ali i zarazne bolesti, tumori i metabolički poremećaji

Kralježnica se sastoji od 33 ili 34 kralješka koji su međusobno povezani i čine glavnu okosnicu našeg skeleta. Najopterećeniji dijelovi su oni koji su i najpokretljiviji - vratni i slabinski - pa se njima i posvećuje najveća pozornost. To je povezano i s dugotrajnim statičkim opterećenjem kralježnice i okolnih struktura, prije svega mišića, što je jako izraženo u današnjem sjedilačkom načinu života. No, neopravdano se zanemaruje središnji i najveći dio, a to je prsna ili torakalna kralježnica.

Anatomski podsjetnik

Kralježnicu možemo podijeliti na vratni, prsni i slabinski dio, na koji se nastavljaju križna i trtična kost. Između slobodnih koštanih segmenata (kralježaka) uložene su 23 intervertebralne ploče (diskovi), koje čvrsto vežu kralješke i omogućuju gibljivost. Kralješci su dodatno povezani čvrstim svezama (ligamentima). Koštani segmenti obuhvaćaju oko tri četvrtine, a diskovi jednu četvrtinu cjelokupne visine.
Prsna ili torakalna kralježnica sastoji se od 12 kralježaka. Na trupove prsnih kralježaka naslanjaju se rebra, i to po dva na svaki trup kralješka. Rebra se s prednje strane prsnog koša hvataju za prsnu kost. Trup prsnih kralježaka je visok i trokutast, a otvor kralješka u obliku stražnjeg luka okrugao i kroz njega prolazi leđna moždina. Visina i širina trupova prsnih kralježaka povećavaju se od gornjih prema donjim, što je prilagođeno povećanju opterećenja koja moraju izdržati. Mali zglobovi između kralježaka postavljeni su okomito u poprečnoj ravnini. Takav oblik kralježaka omogućuje čvrstoću, te je, shodno tome, uloga prsne kralježnice uglavnom potporna, dok su pokreti među kralješcima općenito mali. Malo su veći u donjim nego u gornjim segmentima. Zbog anatomskih specifičnosti donjih torakalnih kralježaka, više od 50 posto prijeloma cijele kralježnice zahvaća regiju 11. i 12. torakalnog te prvog slabinskog kralješka, što u kliničkoj anatomiji čini posebnu cjelinu koja se naziva torakolumbalni prijelaz.
Kada govorimo o čvrstoći kosti, pa tako i čvrstoći kralješka, ona je kombinacija njezine gustoće i kvalitete. Uz gustoću, snaga kosti ovisi i o njezinoj geometriji (arhitekturi) i intrinzičkim svojstvima materijala (npr. svojstvima kolagena), a kvaliteta ovisi o obliku i volumenu, koštanoj pregradnji, mineralizaciji, nakupljanju oštećenja i mikroarhitekturi. Za integritet kralježnice važni su i mišići, smješteni u nekoliko slojeva, koji daju potporu i služe pokretanju kralježnice.

Zašto boli

Bol u torakalnoj kralježnici može biti povezana s promjenama koje uključuju samu kralježnicu i pripadajuće strukture, ali i probavni sustav, srce, pluća ili bubrege, kada govorimo o prenesenoj boli. Torakalna kralježnica često je mjesto upalnih ili degenerativnih promjena, ali uzroci boli mogu biti i zarazne bolesti (npr. tuberkuloza), tumori (češće metastaze nego primarni tumori) ili metaboličke promjene (npr. osteoporoza).
Među upalnim neinfektivnim reumatskim bolestima koje zahvaćaju kralježnicu najznačajnija je grupa bolesti koje nazivamo seronegativne spondiloartropatije. Najpoznatiji entitet među njima je ankilozantni spondilitis. Bolest je nepoznata uzroka, a u njezinom nastanku važnu uloga ima nasljedna komponenta. Bol u prsnom košu, koja se nađe u ankilozantnom spondilitisu i drugim spondiloartropatijama, može biti posljedica upale hvatišta međurebrenih mišića i zahvaćenosti spoja prsne kosti (manubriosternalna sinhondroza).
Degenerativne promjene u torakalnoj kralježnici češće su u starijoj dobi, a posebna forma karakterizirana stvaranjem velikih koštanih izraslina koje premošćuju prostore između kralježaka je difuzna idiopatska hiperostotska spondiloza (DISH). Kod širenja bolova uzduž rebara uzroci su najčešće koštani izdanci ili izbočeni intervertebralni disk kao posljedica degenerativnih promjena.
U primarnoj ili sekundarnoj osteoporozi uzrok boli u torakalnoj kralježnici je kompresivni prijelom trupa kralješka, koji može nastati i bez ikakve traume ili na minimalnu traumu (npr. podizanje lakšeg tereta, ustajanje ili kašljanje). Neposredni čimbenici koji dodatno pridonose bolovima su deformacije kralježnice, sekundarne degenerativne promjene i promjene u području mekotkivnih struktura (npr. spazam mišića).
Bol u torakalnoj kralježnici može imati ishodište i u lošem držanju uzrokovanom dugotrajnim statičkim opterećenjem, npr. sjedenjem.

Učestalost i prognoza

Točne podatke o pojavnosti boli u torakalnoj kralježnici u općoj populaciji je teško odrediti. Procjene o torakalnoj boli tijekom života različite su i kreću se između 3,5 do oko 35 posto. Tegobe se javljaju i u mlađoj životnoj dobi, tako da čak 10 posto adolescenata ima iskustvo boli u leđima, što je često povezano s nošenjem školske torbe. Najveći broj studija pokazuje da su tegobe kratkotrajne, a samo mali broj ispitanika ima ponavljajuće tegobe ili kronični tijek bolesti.
Naravno, prognoza ovisi o uzrocima, primijenjenoj terapiji i edukaciji pacijenta. U slučajevima kroničnih i težih patoloških stanja smanjuje se kvaliteta života, a može se povećati i rizik smrtnosti. Tako je, primjerice, u jednoj kliničkoj studiji, nakon prosječno 3,8 godina praćenja, kod klinički prepoznatih osteoporotskih prijeloma kralježaka, rizik bio 8,64. I kada se vide samo na rendgenskim slikama, prijelomi kralježaka kod osoba u dobi od 50 do 80 godina povećavaju rizik smrtnosti u sljedećih 10 godina, i to 2,4 puta u muškaraca i 2,3 puta u žena. Naravno, upitno je koliko sami prijelomi pridonose tom povećanom riziku, a koliki je utjecaj drugih čimbenika.

Što treba imati na umu

Kada govorimo o čimbenicima rizika, nije dovoljno voditi računa samo o onima koji se odnose na zdravlje ili anatomiju kralježnice. Identifikacija i procjena rizičnih čimbenika uključuju demografske (npr. dob, spol, socioekonomski status), fizičke (npr. fizička aktivnost, opterećenje, vrsta posla, zadovoljstvo poslom), ali i psihološke čimbenike (npr. depresija).
Osteoporoza je najčešći uzrok kompresivnih prijeloma trupova kralježaka. Stoga povećanu pozornost valja obratiti na osobe starije dobi, napose žene s podatkom o prethodnim prijelomima, te na osobe s niskom tjelesnom masom, osteoporozom i prijelomima u užoj obitelji, niskim stupnjem fizičke aktivnosti, ranim nastupom menopauze, osobe koje puše i pretjerano konzumiraju alkoholna pića, koje boluju od upalne reumatske bolesti (npr. reumatoidni artritis), imaju smanjenu razinu D vitamina ili uzimaju lijekove koji dovode do osteoporoze (npr. glukokortikoide).
Ozljede, pa i prijelomi kralježaka, mogu nastati prilikom pada, pa je važno voditi računa o potencijalnim čimbenicima rizika, kao što su poremećaji osjeta, slabost mišića, prekomjerno uzimanje sedativa i sličnih lijekova te poremećaji svijesti različitih uzroka.

Znakovi i simptomi

Bolovi, zatezanje, probadanje, osjećaj napetosti, bolnost na dodir ili trnjenje u grudnom dijelu kralježnice s mogućim isijavanjem bolova u prsni koš naziva se torakalni sindrom. Širenje bolova prema naprijed posljedica je iritacije korjenova živaca koji iz leđne moždine izlaze između dva kralješka.

Kad je uzrok bolova mehaničke prirode (npr. degenerativne promjene), bolovi se pojačavaju pri pokretima, uključivo kašljanje, kihanje i slično. Bolesnik obično može naći neki položaj u kojem bolovi prestaju ili su znatno manji.

U slučajevima kad je uzrok boli upala ili tumor, bolovi su prisutni stalno, bolesnik ne može naći tzv. neutralni položaj, a pri razgibavanju se bolovi smanjuju. Obično su prisutni i noću, a nerijetko su praćeni nekim općim simptomima, kao što su opći umor, povišenje tjelesne temperature ili pak gubitak na tjelesnoj težini.

U upalnim reumatskim bolestima (npr. ankilozantnom spondilitisu) karakteristična je i produžena jutarnja zakočenost, a u kliničkom nalazu često se nađe pojačana zakrivljenost prsne kralježnice prema naprijed. To dovodi do biomehaničkih promjena, s posljedičnim poremećajem ravnoteže, kao i nadutošću trbuha i probavnim smetnjama. Slično se događa i nakon osteoporotičnih kompresivnih prijeloma torakalnih kralježaka, što se u kolokvijalnoj medicinskoj terminologiji naziva "grba udovice". Uz bolove kod tih je bolesnika smanjena kvaliteta života. Treba imati na umu da mnogi prijelomi u području torakalne kralježnice koji su uzrokovani osteoporozom ostaju neprepoznati. Naime, u kliničkoj praksi oko dvije trećine osoba koje na rendgenskim nalazima imaju kompresivni prijelom kralješka nemaju nikakve simptome ili su minimalni.
Zbog okoštavanja koje se u ankilozantnom spondilitisu stvara u području torakalne kralježnice i prsnog koša, smanjuje se širenje prsnog koša, odnosno nastaje restriktivna bolest pluća mehaničke prirode, što se često nađe i u ranoj fazi bolesti. Stoga umjesto torakalnog disanja prevladava abdominalno disanje (fenomen "gumene lopte").

Glede prenesene boli, najvažnije je razlikovati bolove torakalne kralježnice u odnosu na one koji su srčanog podrijetla (angina pektoris). Anginozni bolovi obično se pojačavaju na napor i hladnoću i nisu povezani s položajem trupa. Mogu se širiti prema vratu i ramenima, te načelno dobro reagiraju na primjenu lijekova koji šire krvne žile koje opskrbljuju srce (koronarne arterije). U slučaju nedoumice, srčanu bolest potrebno je isključiti dodatnim pretragama (npr. snimanjem srčanih impulsa - EKG).

Brojne metode prikaza

Osim na temelju podataka koje daje bolesnik i kliničkog pregleda, točniji uzrok bolova u leđima možemo utvrditi radiološkim metodama. Na raspolaganju su nam brojne radiološke metode oslikavanja: konvencionalna radiografija, konvencionalna mijelografija, kompjutorizirana tomografija (CT), mijelografija kompjutoriziranom tomografijom, magnetska rezonancija (MR), spinalna angiografija, dijagnostički ultrazvuk i scintigrafija, odnosno udružene radiološke metode i scintigrafske metode (PET-CT). Svaka od navedenih metoda ima svoje prednosti i ograničenja. Katkad jedna isključuje drugu, ali često se i nadopunjuju u postavljanju konačne dijagnoze.
Konvencionalna radiografija dobra je za prikaz koštanih struktura, no nedostatak joj je loš prikaz mekih tkiva. Analizom rendgenograma dobivamo uvid u morfologiju, koštanu strukturu, a donekle i mineralizaciju kralježaka. Kompjutorizirana tomografija daje slojevnu sliku kralježnice i omogućuje dobar prikaz koštanih struktura, slobodnih zglobnih tijela i odnosa koštanih i mekotkivnih struktura. Glavna zamjerka metodi je štetno ionizirajuće zračenje, a u oslikavanju je nedostatak i činjenica da metoda ima ograničenu specifičnost, odnosno prikazuje abnormalnosti koje se često nađu kod osoba bez ikakvih simptoma. Prednosti magnetske rezonancije nad drugim radiološkim metodama oslikavanja su: dobar prikaz mekotkivnih struktura, visoka prostorna i kontrastna razlučivost, visoka osjetljivost i specifičnost u prikazu patoloških promjena, izostanak štetnog ionizirajućeg zračenja te mogućnost funkcionalnog prikaza tkiva.

Što se može poduzeti

Liječenje bolesnika koji imaju bolove u torakalnoj kralježnici ovisi o uzroku, težini i proširenosti promjena te općem i lokalnom stanju.

U suzbijanju bolova najčešće se koriste lijekovi koji smanjuju bolove (analgetici), ili oni koji uz to imaju i protuupalno djelovanje (nesteroidni antireumatici). U cilju smanjenja bolova mogu se koristiti i slabi, a rijetko i jaki opioidi, kao i lijekovi koji smanjuju napetost mišića (miorelaksansi). Neki od analgetika i nesteroidnih antireumatika (uglavnom s nižom pojedinačnom dozom aktivne tvari) mogu se dobiti u ljekarnama i u slobodnoj prodaji. Bolesnicima mogu koristiti i lokalni pripravci u obliku kreme, gela, spreja, ulja i slično, koji u sebi imaju analgetik ili nesteroidni antireumatik, a obično se primjenjuju dva do tri puta dnevno. Lokalni pripravci u obliku naljepka najčešće se drže 24 sata, a potom se zamijene. Uz lokalno djelovanje, glavna im je prednost izbjegavanje mogućih štetnih popratnih sistemskih djelovanja.

Ako je riječ o mehaničkoj boli, bolesnici zauzimaju neutralni položaj, a kod izraženih bolova izbjegavaju duboko disanje. Obrnuto, ako je riječ o upalnoj boli kod neinfektivnih reumatskih bolesti, preporučljivo je što češće razgibavanje.

U liječenju bolesnika s boli u torakalnoj kralježnici često se primjenjuju i različiti oblici fizikalne terapije, najčešće elektroterapija, terapijski ultrazvuk, elektromagnetoterapija i laser. Neke oblike fizikalne terapije bolesnici mogu i sami primijeniti, primjerice lokalnu toplinu i hladnoću. I jedno i drugo djeluje analgetski. Načelno, lokalna hladnoća, najčešće u obliku hladnih obloga, koristi se u svježim ozljedama ili akutizaciji kronične bolesti. Međutim, neki bolesnici ne podnose hladnoću, pa im više odgovara lokalna toplina (npr. topli oblozi, boce sa zagrijanom toplom vodom i sl.), koja smanjuje napetosti mišića i načelno se preporučuje u kroničnim stanjima.

Jedan od najvažnijih oblika funkcionalnog liječenja je medicinska gimnastika. Ona se može provoditi na suhom i u vodi, a najčešće je riječ o vježbama jačanja leđne muskulature. Uz to, u bolesnika s ankilozantnim spondilitisom potrebno je inzistirati na vježbama disanja i kardiovaskularnom fitness programu. U cilju sprječavanja kontraktura kod tih je bolesnika preporučljivo ležanje u potrbušnom položaju najmanje dva puta dnevno po 20 do 30 minuta.

Od sportskih aktivnosti najkorisnije je plivanje, napose leđno. Preporučuju se i neki drugi sportovi, na primjer atletika. Za osoba s tegobama vezanima uz torakalnu kralježnicu nisu pogodni kontaktni sportovi.

Kod bolesnika u kojih je uzrok bolova u torakalnoj kralježnici ozljeda, a osobito kod prijeloma kralježaka, vanjska stabilizacija može se učiniti primjenom steznika (ortoze). Ipak, nije ga preporučljivo dulje nositi, jer tada nastupa atrofija paravertebralnih mišića (mišića uz kralježnicu), pa se tako postiže suprotan učinak.

Ako je riječ o neinfektivnim upalnim reumatskim bolestima, uz nesteroidne antireumatike i fizikalnu terapiju, u liječenju promjena na kralježnici najučinkovitijima su se pokazali biološki lijekovi, osobito blokatori čimbenika nekroze tumora-alfa (TNF-a).

S ciljem prevencije osteoporoze i osteoporotičnih prijeloma, osim prilagodbe određenih životnih navika, potrebna je nadomjesna terapija D vitaminom, a katkad i kalcijem, te primjena odgovarajućih lijekova koji smanjuju razgradnju kosti (antiresorptivni lijekovi) ili izgrađuju kost (osteoanabolički lijekovi). Uz povećanje koštane gustoće, u kliničkim studijama potonji su doveli do smanjenja bolova u leđima. Lijekovi protiv osteoporoze povećavaju čvrstoću i otpornost kosti, poboljšavaju njezinu mikroarhitekturu i znatno smanjuju rizik od prijeloma kralježaka, a većina i od prijeloma drugih kostiju.

Kada je poznat mikrobiološki uzročnik bolova u torakalnoj kralježnici, primjenjuje se odgovarajuće antibiotsko liječenje, koje obično traje šest tjedana, a u uznapredovanim oblicima bolesti i dulje (12 tjedana). Liječenje spinalne tuberkuloze provodi se prema uobičajenim načelima liječenja tuberkuloze. U početku se primjenjuje četiri tuberkulostatika (izonijazid, rifampin, pirazinamid i etambutol), a liječenje sveukupno traje šest do 12 mjeseci, ovisno o težini bolesti.

Kirurško liječenje obično je potrebno kod manjeg broja bolesnika, i to onih u kojih postoji jasan supstrat, vidljiv uporabom sofisticiranih slikovnih metoda (npr. MR). Tu, naravno, spadaju i teška iskrivljenja kralježnice prema naprijed (kifoza) ili u stranu (skolioza).


Poziv na predavanja Ogranka Hrvatske lige protiv reumatizma za grad Zagreb

  • Kako si pomoći kod bolova u prsnoj kralježnici - koje će održati Mateja Znika, bacc. physioth. u povodu Svjetskog dana kralježnice 13. listopada 2009. (utorak) u 17:30 sati u Multimedijskoj dvorani KB-a Sestara milosrdnica, Vinogradska 29, Zagreb
  • Zašto je D vitamin važan u sprječavanju i liječenju osteoporoze - koje će održati prof. dr. sc. Simeon Grazio u povodu Svjetskog dana osteoporoze 20. listopada 2009. (utorak) u 17:30 sati u Multimedijskoj dvorani KB-a Sestara milosrdnica, Vinogradska 29, Zagreb
  • Stopalo u reumatoloških bolesnika - koje će održati Hana Skala, dr. med. 8. prosinca 2009. (utorak) u 17:30 u Multimedijskoj dvorani KB-a Sestara milosrdnica, Vinogradska 29, Zagreb

Predsjednik Hrvatske lige protiv reumatizma: Tomislav Nemčić, dr. med.

Hrvatska liga protiv reumatizma 
Vinogradska 29, Zagreb
tel.: 01/3787 248 
faks: 01/3787 395 
www.reuma.hr