Opća medicina

Klasifikacija i kvantifikacija boli

Bol je jedan od stimulansa koji aktivira niz patofizioloških promjena u organizmu, kao dio odgovora na stres i traumu

Nakon što smo u prethodnom izdanju objasnili kako nastaje bol, u nastavku ćemo pobliže objasniti kako se klasificira i mjeri njezin intenzitet.

Klasifikacija boli

Bol se može klasificirati prema trajanju, jakosti, kvaliteti, patofiziološkim promjenama i etiologiji (uzroku). Sve te podjele imaju osnovu u patofiziološkim zbivanjima u organizmu i svaka od njih ima svoju kliničku uporabljivost (vidjeti sliku 1).

vrijeme	patofiziološki	etiološki
akutna	nociceptivna	od raka
kronična	somatska	od terapije
incidentna	visceralna	kemoterapija
	neuropatska	zračenje
	centralna	operacija
	periferna	dijagnostika
	simpatička	druge bolesti
	psihogena	slabost
		anemija
		dekubitus
		neovisno o raku i liječenju

Slika 1 - Podjela boli - klasifikacija

Prema trajanju - Akutna bol ima biološku zaštitnu ulogu. Nastaje iznenada i traje nekoliko sati do nekoliko dana, a pacijent je teško podnosi. Lako se lokalizira, a karakterizira je osjećaj pečenja ili rezanja. Praćena je pojačanom aktivnošću autonomnoga živčanog sustava (simpatikusa) i znacima distresa. Za liječnika je simptom bolesti koju lako otkrije (zubobolja, žučni ili bubrežni napad, infarkt itd.) i primijeni odgovarajuću terapiju. Neliječenje ili neuspjeh liječenja akutnu bol pretvara u kroničnu, koja zapravo postaje sama sebi bolest.

Slika 2 - Segmentalna projekcija korjenova leđne moždine na površini tijela (dermatomi)

Kronična bol razvija se postupno i traje mjesecima i godinama. Karakterizira je "tupi" osjećaj ili pritisak, teško se lokalizira, difuzno se širi na okolinu i teško se liječi. U slučaju kronične boli, nema simpatičke aktivnosti. Pacijent se s vremenom navikne na život s boli, a problem nastaje ako se uzrok ne može zadovoljavajuće liječiti, zbog čega bol prelazi u kronicitet, odnosno u bolest. Liječenje kronične boli je dugotrajno i velik je socioekonomski problem (bolovanje, egzistencija, socijalni status). Jasne granice između akutne i kronične boli nema.

Prema jakosti - Ova podjela ima nekoliko značenja - pomaže u ocjeni razvoja osnovne bolesti, omogućava uspoređivanje jačine boli među nekoliko ispitanika u cilju istraživanja, pojačavanje boli upozorava kliničara na potrebu neodgodive i agresivnije intervencije. Na osnovi jačine boli, Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) postavila je algoritam liječenja (trostupanjska ljestvica).

Prema kvaliteti - ova podjela također određuje način liječenja. Za kontinuiranu bol propisuju se analgetici dugog djelovanja, a za povremene bolove brzo djelujući analgetici.

Prema patofiziološkim promjenama - Somatska bol nastaje podraživanjem perifernih nociceptora u oštećenom tkivu (kosti, mišići, fascije, tetive, zglobovi, vezivno tkivo). Bol je najčešće kontinuirana, dobro lokalizirana, rjeđe iradirajuća. Intermitentno javljanje (na mahove) uzrokovano je aktivnošću sustava za pokretanje (lokomotorni sustav) ili mišićnim spazmima. U ovu grupu ubraja se i koštana bol, iako njezin složeni mehanizam nastanka nije u cijelosti razjašnjen.

Visceralna bol nastaje zbog ozljede unutarnjih organa koje inervira simpatički živčani sustav. Ti podražaji najčešće se manifestiraju kao distenzija, kontrakcija, ishemija, kemijska stimulacija, torzija, nekroza itd. Kontinuirana visceralna bol je bol organa. Može biti površna ili duboka, loše se lokalizira, često je iradirajuća (širi se) i znatno udaljena od izvora bolnog podražaja (prenesena bol). Prenesena bol (referred pain) je ona koja se pojavljuje na površini tijela koja nije oštećena, a javlja se u slučaju bolesti simpatički inerviranih visceralnih (unutarnjih) struktura. Smatra se da je posljedica podraživanja centralnih aferentnih niti u stražnjem rogu leđne moždine zbog njihove konvergencije s kožnim nociceptorima, koji dio bolnog podražaja prenose na kožu. Takva je, primjerice, bol u lijevom ramenu i ruci kod angine pectoris. Poznavanje ovoga patofiziološkog mehanizma može poslužiti kod postavljanja dijagnoze bolesti unutarnjih organa.
Segmentalnu projekciju korjenova leđne moždine na površini tijela nazivamo dermatom (Haedova zona) (vidi sliku 2). Odnos visceralnog (unutarnjeg) organa, segmenta leđne moždine i projekcije na koži vidimo na slici 3.
Intermitentna visceralna bol je ona koja se javlja povremeno, s prekidima, vrlo je jaka i najčešće uzrokovana intestinalnom (crijevnom) opstipacijom i urogenitalnim spazmima.
Neuropatska bol uzrokovana je oštećenjem perifernih živčanih struktura (periferni živci, živčani pleksusi, pritisak na spinalnu moždinu). Duboka oštećenja mijenjaju neurofiziološke i biokemijske karakteristike živčanog tkiva, te dolazi do neuroplastičnih promjena, što znatno utječe na mehanizam nastanka, prijenosa i karaktera boli. Percepcija i detekcija bolnog podražaja su nepredvidive, a učestala je i pojava hiperalgezije (pojačan odgovor na normalne bolne podražaje) i alodinije (bol koja nastaje na stimulaciju koja inače ne izaziva bol). Prema osnovnim karakteristikama, bol je kontinuirana ili paroksizmalna (u napadima) i jakog je intenziteta. Iradijacija (širenje) boli i senzorni deficit (manjak osjeta) uglavnom prate zahvaćene neuromotorne strukture.

PRENESENA BOL
ORGAN	SEGMENT	REGIJA NA TIJELU
srce	Th 1-5	Th 3, 4, lijeva strana grudnog koša
jednjak	Th 5-6	iza prsne kosti
želudac	Th 6-10	Th 8, lijeva strana grudnog koša
jetra + žuč	Th 6-10	desno, između prsne kosti i kralježnice
gušterača	Th 6-10	pojasasto prema lijevo
tanko crijevo	Th 6-10	Th 10, oko pupka
debelo crijevo	Th 11-12	Th 11, donji dio trbuha
bubreg + mokraćovod	Th 10-L2	sijeva u prepone
mokraćni mjehur	Th11+L2	oko simfize

Slika 3 - Prenesena bol iz unutarnjih organa na kožu

Psihogena bol je ona za koju nema psihogene osnove, ali psihološki čimbenici mogu znatno utjecati na već postojeću fizičku bol.

Prema uzroku (etiološka podjela) - S obzirom na uzročne čimbenike, bol može nastati zbog same bolesti, metoda dijagnostike i liječenja, opće slabosti organizma ili uopće nema direktne veze s osnovnom bolesti. Kad govorimo o ovoj podjeli, najčešće se govori o malignoj boli. Maligna bol je jedan od oblika kronične boli koja se javlja u završnoj fazi neke teške bolesti (maligni tumori, bolesti motornog neurona, imunodeficijencija). Često je ona prvi simptom koji upućuje pacijenta da zatraži liječničku pomoć. Mnogi je poistovjećuju s boli prouzrokovanom tumorskim procesima.

Mjerenje intenziteta boli (kvantifikacija)

Slika 4 - Numeričke i verbalne skale

Objektivno mjerenje boli ne postoji, nego se procjena intenziteta boli temelji na doživljaju samog bolesnika. Stoga je pri njezinoj procjeni važno uzeti u obzir kulturno i socijalno okruženje bolesnika, vjeru, somatizaciju bolnih senzacija te kognitivni status bolesnika (status mentalnih procesa za koje se pretpostavlja da ističu ponašanje). Mjerenje intenziteta boli i dokumentiranje vrijednosti temelj su učinkovita liječenja.

Mjerenje intenziteta bolnih senzacija omogućuju jednodimenzionalne i multidimenzionalne ljestvice za određivanje intenziteta boli (vidi sliku 4).

Jednodimenzionalne ljestvice

Vizualno-analogna skala (VAS) - Najčešće je u uporabi. Od bolesnika se traži da na 10 centimetara dugoj crti označi mjesto koje odgovara jačini njegove boli, nakon čega se s druge strane milimetarske ljestvice očita VAS zbroj. Pritom 0 označava da nema boli, a 10 najjaču bol. Ako je VAS zbroj 0 - 3, jačina boli ne zahtijeva analgetsku terapiju.

Od ostalih jednodimenzionalnih ljestvica postoje:

• Numerička ljestvica (Numerical Rating Scale - NRS) = intenzitet od 0 - 100
• Verbalna ljestvica s četiri točke boli (Verbal Rating Scale 4 - VRS 4) = nema boli, malo boli, mnogo boli, jako boli
• Verbalna ljestvica s pet točaka (VRS 5) = blaga bol, neugodna bol, prisutna bol, jaka bol, mučna bol.

Multidimenzionalne ljestvice - McGill Pain Questionaire najčešće je korištena multidimenzionalna ljestvica. Sastoji se od niza pitanja koja su međusobno povezana u sklopove. Primjerice:

• Gdje vas boli? - bolesnik označava bolno mjesto na slici ljudskog tijela.
• Kako je jaka vaša bol? - bolesnik označi jačinu boli na VAS skali.
• Brief Pain Inventory - kratki bolesnikov zapis o boli.

Taj način mjerenja intenziteta boli primarno se koristi kod bolesnika s kroničnom boli malignog ili nemalignog podrijetla. Bolesnik označava tip analgezije (ublažavanja boli) i utjecaj boli na sposobnost obavljanja dnevnih aktivnosti. Procjenjujući jačinu boli, ujedno procjenjujemo i učinkovitost primijenjene analgetske terapije.

Bol se ne smije zanemariti

Bol je jedan od stimulansa koji aktivira niz patofizioloških promjena u organizmu, kao dio odgovora na stres i traumu. Reakcija na percepciju boli manifestira se kao patnja i indikator je ponašanja izazvanog tom boli.

Neliječena snažna bol uzrok je niza patofizioloških promjena u brojnim organskim sustavima (respiracija, cirkulacija, metabolizam, imunosni sustav i slično), što usporava oporavak i pojačava obolijevanje bolesnika. Upravo zbog toga pravodobno i pravovaljano uklanjanje boli (akutne i kronične) mora biti sastavni dio liječenja neke bolesti. O modelu modernog pristupa liječenju boli pisat ćemo u sljedećem broju časopisa.