Ortopedija

Rame na udaru bola

Podijeli

Autor:
dr. sc. Hrvoje Klobučar, dr. med., spec. ortoped
objavljeno u broju 79 (08/11)

Rame na udaru bola

Ovapnjavanje unutar jedne ili više tetiva u okolici ramenog zgloba, jedan je od najčešćih uzroka boli u ramenu kod ljudi srednje dobi

Zbog pada na rame ili ruku, osobito u ispruženom položaju, često pucaju tetive i ligamenti u ramenu. Neizdrživa i oštra bol koja se iznenada javlja, a mnoge osobe uspoređuju je s bubrežnim kolikama ili jakom zuboboljom, prati ovapnjavanje tetiva koje okružuju rameni zglob. Vrlo jaki bolovi u ramenu ili nadlaktici mogu prethoditi postupnom smanjivanju pokretljivosti ramena – stanju koje nastaje kao posljedica zadebljanja njegove zglobne ovojnice. Dugotrajna bol, koja se postupno pojačava, može upozoravati na oštećenje zglobne hrskavice ramena i razvoj osteoartritisa. Pitanje koje se vjerojatno svima nameće jest - kako se nositi s tegobama?

Bol poznatog uzroka

U slučaju boli koja se javi, primjerice, zbog pada na rame, udarca u ruku i slično, uputno je odmah liječiti akutno bolno stanje. Kratkim pregledom treba uočiti može li se rame pokretati, ima li bolnih ograničenja i je li nakon pada otežano podizanje ruke.

Ako je rame pokretno, a snaga nije oslabljena, hladni oblozi bit će od pomoći. Led na rame može se stavljati nekoliko puta na dan po desetak minuta. Takva terapija savjetuje se sve dok traje akutna bolna faza. Preporučuje se bolove i upalu ublažiti i nesteroidnim protuupalnim lijekovima.

Ako odmah nakon pada osjećate deformaciju ramena ili ruke, vrlo teško pomičete rame ili je izrazito smanjena snaga za podizanje ruke, valja odmah potražiti pomoć liječnika, specijalista za bolesti i ozljede ramena. On će nakon kliničkog pregleda preporučiti rendgensko i ultrazvučno snimanje ramena i na temelju nalaza odrediti daljnje liječenje.


Slika 1
a) ruptura rotatorne manšete - artroskopski pogled
b) artroskopski prikaz po rekonstrukciji rotatorne manšete
c) ruptura rotatorne manšete - shematski prikaz
d) rekonstrukcija rotatorne manšete - shematski prikaz

Ako je posrijedi puknuće kosti ruke, ovisno o vrsti prijeloma, može biti potrebno i operacijsko liječenje. U nekim slučajevima tijekom pada pucaju tetive (rotatorna manšeta) na mjestu hvatišta za kost, što je praćeno slabošću ruke. Traumatska puknuća tetiva ramena treba vrlo ozbiljno shvatiti i što prije operacijski liječiti. Zahvati rekonstrukcije rotatorne manšete izvode se artroskopski, kroz nekoliko otvora na ramenu, uz pomoć kamere koja se uvodi u zglob i njegovu okolicu. Tako se prikaže mjesto puknuća tetive, koja se uz pomoć posebnih biorazgradivih sidara, koji imaju konce, šiva i fiksira uz kost (slika 1).

Kalcificirajući tendinitis ili tendinopatija

U tom slučaju riječ je o ovapnjavanju unutar jedne ili više tetiva u okolici ramenog zgloba, što se navodi kao jedan od najčešćih uzroka boli u ramenu kod ljudi srednje životne dobi. Češće se javlja u žena nego kod muškaraca, a posebno su pogođene kućanice, službenice, prodavačice i činovnice, a fizički radnici rjeđe obolijevaju.

Kad jedan dio tetive ne prima dovoljno kisika pri opterećenju, strukturno se mijenja i postaje prijemčiv za kalcijeve soli, koje se nakupljaju u toj regiji. S vremenom se nakupljanje kalcija povećava, a kalcifikat u ramenu počinje iritirati. Najčešće se to očituje povremenom boli pri oslanjanju na rame, osobito noću, a otežano je i ležanje na boku. Vrlo često osobe s kalcifikatom u tetivama ramena podižu ruku u relaksirajući položaj, no vraćanje ruke u spušteni položaj postaje bolno i otežano, pa je često pri toj kretnji potrebno koristiti drugu ruku ili neki trik-pokret s odmicanjem i sukanjem ruke pri spuštanju iz povišenog položaja. Nerijetko, mogu se javiti bolovi u nadlaktici te trnci sa širenjem u podlakticu, sve do šake.

U jednom trenutku procesa kalcifikacije organizam započinje proces uklanjanja kalcifikata iz tetivnog tkiva. Kroz novostvorene krvne žile u okolicu kalcifikata dolaze stanice koje čiste, tj. uklanjaju vapno i pritom stvaraju dodatnu upalu. Do tada prisutni povremeni simptomi dramatično se intenziviraju, tako da osoba koja je imala povremene manje smetnje odjednom ne može pomaknuti ruku zbog neizdrživih bolova. Dakle, kalcifikat se počeo otapati. Ovisno o njegovoj veličini, otapanje može trajati različito, a razina bolova varirati. Nakon što proces otapanja i uklanjanja kalcifikata završi, simptomi nestaju, a zaostaje samo osjećaj povremenog "zatezanja" u ramenu, što zapravo odgovara procesu cijeljenja i organizacije ožiljka u oštećenom tkivu.

U fazi otapanja kalcifikata i jakih bolova u ramenu kalcifikat je tekući i pogodan za uklanjanje punkcijom. Nakon toga može se dati injekcija depo medrol preparata koji smanjuje upalu i tegobe, a istodobno usporava otapanje vapna. I u ovoj fazi kalcifikat se može uspješno odstraniti artroskopskim putem. Zahvat valja napraviti odmah nakon pojave bolova. No, ako se pacijent ne odluči na operaciju ili punkciju ramena, u akutnoj fazi može se lokalno primijeniti led na rame, no najdulje tijekom pet do sedam dana. Predugo hlađenje ramena može dovesti do ograničavanja pokretljivosti ruke i novog problema – kontrakture ramena.


Slika 2

a) kalcifikat u regiji desnog ramena
b) ultrazvučnim prikazom uočava se kalcifikat u tetivi rotatorne manšete
c) artroskopskim putem kalcifikat se locira i uklanja

U početnim fazama bolesti, prije nego što počne otapanje kalcifikata, valja provoditi vježbe istezanja mišića ramena, no tako da se rame prethodno zagrije vlažnom toplinom (preporučujemo tuširanje toplim tušem), a ako su bolovi nakon završetka vježbi još tu, uputno je utrljati analgetski pripravak lokalno u bolno rame. Može se započeti i s fizikalnom terapijom koja se temelji na dugotrajnoj primjeni pulsnog ultrazvuka samostalno, ili u kombinaciji s magnetoterapijom. Te procedure nisu učinkovite kod svih pacijenata, baš kao niti terapija šok valovima koja je ipak uspješna u malo većem postotku bolesnika. Ako su tegobe dugotrajne i uporne, a kalcifikat homogen i velik, može se odstraniti operacijski – artroskopski, minimalno invazivnim putem (slika 2).

Kontraktura ramena


Slika 3
a) upaljena ovojnica ramena prikazana tijekom artroskopije
b) artroskopski prikaz nakon presijecanja zglobne čahure ramena

To je ograničena pokretljivost ramena praćena bolovima u ramenu i nadlaktici. Može se javiti u sklopu ozljede ramena, osobito ako se predugo primjenjuje terapija hlađenjem, ali i bez očita razloga, što nazivamo sindromom smrznutog ramena. Taj sindrom ima tri faze: početnu bolnost ramena postupno nadopunjuje smanjenje pokretljivosti ruke, a slijedi polagano vraćanje kretnji ramena. Liječenje se sastoji u ublažavanju boli i održavanju pokretljivosti ruke. U fazi kontrakture nema mjesta terapiji ledom, nego se savjetuje zagrijavanje. Ako fizikalna terapija ne uspije ukloniti bol i vratiti pokretljivost ramena, u obzir dolazi i operacijsko liječenje - artroskopskim putem presiječe se zadebljana zglobna ovojnica i rame se razgiba (slika 3).

Osteoartritis


Slika 4
a) rendgenski prikaz osteoartritisa lijevog ramena
b) rendgenski prikaz nakon ugrađene proteze lijevog ramena

Postupno napredovanje kontrakture praćeno jakim bolovima u starijih ljudi uvijek treba pobuditi sumnju na osteoartritis. Oštećena zglobna hrskavica ramena može se nadomjestiti umjetnim zglobom – endoprotezom ramena (slika 4).

Kad rame zaboli, treba u obzir uzeti brojne razloge, a u skladu s tim i različite načine liječenja. Neka stanja mogu se liječiti simptomatski, no slabost ruke te dugotrajnu i napredujuću bol valja shvatiti ozbiljno i konzultirati se s liječnikom.