Amnezija - izgubljene slike sjećanja

Pamćenje ili memorija složena je psihička funkcija pomoću koje se sadržaji naše svijesti, tj. ono što opažamo, osjećamo ili mislimo, registriraju i zadržavaju u vidu slika sjećanja (engrama), a zatim voljno ili nevoljno reproduciraju, tj. ponovno dovode u svijest. To je ukupna količina spremljenih iskustava neke osobe, na čemu se temelje razlike između pojedinih ljudi. Povezana je s dva važna procesa, a to su učenje i sjećanje.

Učenje je spremanje ili engramiranje novog iskustva, sjećanje je dovođenje k svijesti prije zapamćenog iskustva, a zaboravljivost otežano prisjećanje na prijašnja iskustva.

Gledano klinički, postoje tri vrste pamćenja koje se razlikuju u trajanju sjećanja:

• neposredno pamćenje - trajanje sjećanja iznosi nekoliko sekundi, npr. sjećanje imena osoba ili telefonskog broja;
• kratkotrajno, recentno pamćenje - prisjećanje događaja nakon nekoliko minuta, sati ili dana, primjerice sjećanje svježih događaja tijekom dana ili tjedna; kratkotrajno pamćenje može se definirati i kao sposobnost učenja i spremanja novih podražaja te mogućnosti njihove reprodukcije nakon nekog intervala, npr. minute, nekoliko sati ili dana;
• dugotrajno pamćenje - sjećanje nekoliko mjeseci ili godina nakon događaja.

U bolesnika koji imaju izražen poremećaj pamćenja prije svega treba isključiti organski uzrok smetnji. Stoga nakon uzimanja podataka o izraženim smetnjama (dobivenih od samog bolesnika i/ili njegove pratnje) i kliničkog neurološkog pregleda, koji uključuje i detaljno ispitivanje bolesnikova pamćenja, slijedi obrada koja se sastoji od sljedećih pretraga: laboratorijske pretrage krvi i moždane tekućine, snimanje električne moždane aktivnosti (EEG), kompjutorizirane tomografije (CT) ili magnetska rezonancija (MR) mozga te prema potrebi i druge pretrage.

Kako su više živčane funkcije vrlo važan dio neurološkog ispitivanja, neurološki se status nadopunjuje testovima mentalnog statusa. Najčešće se orijentacijski koristi općeprihvaćen, tzv. minimentalni status koji omogućuje kvantifikaciju oštećenja. To ispitivanje obuhvaća ispitivanje orijentacije bolesnika, prepoznavanja predmeta i imenovanja, njegova pažnja, mogućnost računanja, pamćenja i govora. Svaki točan odgovor boduje se jednim bodom i na kraju, kad je poznat konačni zbir, donosi se mišljenje o mogućem poremećaju. Prilikom ispitivanja pamćenja ispitivač mora imati puno takta kako bi izbjegao bolesnikovu neugodu, a u prosudbi rezultata treba uzeti u obzir neke parametre kao što su doba dana, umor, afektivno stanje bolesnika i sl. 
 

MINI MENTAL STATUS (MMS) 

1. Orijentacija (ukupno 5 bodova)

• Koliko je sati?
• Koji je datum?
• Koji je dan?
• Koji je mjesec?
• Koja je godina?

   Koji je naziv: (ukupno 5 bodova)

• odjela
• bolnice
• okruga
• grada
• države

2. Prepoznavanje (ukupno 3 boda)

• Imenovati tri predmeta koja se pokažu (npr. olovka, sat, ključ). Ocjena od 1 do 3 boda ovisi o točnosti ponavljanja. Ponoviti nazive dok ih bolesnik ne ponovi točno, zbog kasnijeg utvrđivanja pamćenja. Ocjenjuje se samo prvi pokušaj.

3. Pozornost i računanje (ukupno 5 bodova)

• Od bolesnika se traži da oduzima 7 od 100 te da od dobivenog rezultata ponovno oduzima 7, ukupno 5 puta, do brojke 65. Svaki točan odgovor je jedan bod. Moguće je od bolesnika tražiti i da unatrag čita zamišljenu riječ od pet slova, npr. "mozak - kazom" - za svako točno slovo ocjenjuje se jedan bod.

4. Pamćenje (ukupno 3 boda)

• Ponoviti prije imenovana tri predmeta koja su korištena u ispitivanju prepoznavanja. Jedan bod za svaki točan odgovor.

5. Govor

• Jedan bod za točno imenovanje svakog od dva objekta (npr. čekić i stol). (ukupno 2 boda)
• Jedan bod za točno ponavljanje, npr. "ne tako ili ako". (ukupno 1 bod)
• Tri boda ako su točno izvedena tri stupnja zapovijedi, npr. "Uzmite komad papira u desnu ruku, presavinite ga na polovicu i stavite na stol!". (ukupno 3 boda)
• Jedan bod ako je točno izvedena pisana zapovijed: "Zatvorite oči!" (ukupno 1 bod)
• Zatražiti od bolesnika da napiše rečenicu. Jedan bod ako ona ima značenje, glagol i subjekt. (ukupno 1 bod)
• Vidno-prostorni test - tražiti od bolesnika da prekopira jednostavan lik od dva križajuća pentagona. (ukupno 1 bod)

Rezultat

Sveukupno je moguće imati 30 bodova.
Bolesnik s manje od 20 bodova vjerojatno je dementan.
Zbir veći od 20 bodova upućuje na vjerojatno normalnu osobu, no poremećaj nedominantne moždane hemisfere može biti prikriven.

Amnezija je kvantitativni poremećaj memorije ili pamćenja. Sama riječ ima korijene u grčkom (a-ne + mnesis = sjećanje) i označava gubitak pamćenja, sjećanja, potpuno ili djelomično zaboravljanje činjenica, događaja i slično, koji se odnose na određeno razdoblje. Najčešće se javlja kao posljedica ozljede glave, različitih funkcionalnih i organskih bolesti mozga, drugih bolesti organizma ili jakih duševnih potresa.

Organska amnezija ili amnestički sindrom nastaje zbog fizičkih, toksičkih i drugih činitelja koji izazivaju promjene u strukturi i/ili funkciji središnjeg živčanog sustava. U tim slučajevima amnezija je izazvana kako onemogućavanjem procesa pamćenja (stvaranja engrama ili slika sjećanja), tako nesposobnošću da se oni zadrže i reproduciraju.

U praksi se organska amnezija najčešće vidi zbog oštećenja dubljih moždanih struktura ili moždane kore, i to poslije ozljeda (potresa mozga, nagnječenja ili kontuzije mozga), davljenja ili neuspjelog vješanja ili, pak, nakon težih trovanja, epileptičkog napada, delirantnih pomućenja svijesti ili sumračnih stanja, poremećaja moždane cirkulacije ili degenerativnih promjena pojedinih dijelova mozga.

Najčešća, organski uzrokovana amnezija nastaje nakon ozljede glave - tzv. posttraumatska amnezija. Česta je nakon pretrpljenog potresa mozga ili nagnječenja mozga. Ako se osobe ne mogu prisjetiti događaja neposredno prije ozljede, tj. traume, govorimo o - retrogradnoj amneziji. Ona pokriva različito dugo razdoblje prije nastanka ozljede, najčešće nekoliko sekundi ili minuta, rijetko nešto dulje. Retrogradna amnezija upućuje na to da se i nakon završenog procesa opažanja još neko vrijeme nastavlja tzv. mnestički proces - "stabilizacijsko ili fiksacijsko vrijeme", nužno da se stvore engrami, odnosno fiksiraju slike sjećanja.

Ako osobe nakon ozljede glave djeluju svjesno i razgovaraju, ali se poslije tih događaja ne sjećaju, riječ je o - anterogradnoj amneziji. Te osobe nisu sposobne zapamtiti nove događaje. Ovaj oblik anmenzije pokriva izvjesno razdoblje i poslije očigledna vraćanja svijesti i uspostavljanja kontakta s okolinom. Najčešće se vidi nakon pretrpljenog potresa ili nagnječenja mozga, kad može biti udružena s retrogradnom amnezijom. I anterogradna amnezija izazvana je nesposobnošću stvaranja slika sjećanja i njihova zadržavanja. Taj oblik amnezije jedan je od pouzdanih kriterija za procjenu težine oštećenja, odnosno ozljede mozga.

U tim slučajevima posrijedi je oštećenje kratkotrajnog pamćenja koje je karakterizirano oštećenjem spremanja i reprodukcije novih spoznaja. U toj funkciji nužni su uredna registracija i kratkotrajno spremanje novog znanja. U spremanju i reprodukciji znanja važnu ulogu imaju moždane strukture ispod moždane kore, koje nazivamo limbičkim strukturama, zatim hipokampus, mamilarna tijela i dorzomedijalna jezgra talamusa. Oštećenje tih struktura uzrokuje nemogućnost pohranjivanja novog materijala (anterogradna amnezija) ili prisjećanja pamćenja iz recentne prošlosti (retrogradna amnezija).

Za razliku od kratkotrajnog, dugotrajno pamćenje nije vezano uz određena moždana područja nego uz integritet cjelokupne moždane kore, a vjerojatno i struktura ispod nje. Kao primjer možemo navesti kako se starije osobe teško prisjećaju skorašnjih događaja, ali se mogu dobro prisjetiti zbivanja iz svoje mladosti. Stoga difuzna oštećenja moždane kore uzrokuju poremećaje i dugotrajnog pamćenja, najčešće kod Alzheimerove bolesti i multiinfarktne demencije. Takvi oblici organskih amnezija javljaju se kod izraženih demencija zbog atrofičnih, degenerativnih i drugih oštećenja središnjeg živčanog sustava, kad se razvija težak poremećaj pamćenja i gubitak inventara, tj. količine znanja.

I poremećaj neposrednog pamćenja javlja se zbog oštećenja, tj. gubitka stanica moždane kore, koje negativno utječu na govorne, osjetno-motoričke i opće intelektualne funkcije. Pamćenje je u tim slučajevima znatno otežano ili nemoguće, pa se razvija nesposobnost sjećanja, osobito za svježije događaje. U početku je očuvana sposobnost reprodukcije engrama, tj. slika sjećanja iz daljnje prošlosti, ali postupno se i to sjećanje može izgubiti.

Lakunarna amnezija katkad se vidi kod senilne i arteriosklerotične demencije, progresivne paralize, delirantnih i sumračnih stanja različita uzroka. To je fragmentirani tip amnezije koji nesistematski i neselektivno zahvaća različite događaje iz jednog razdoblja, a sjećanja za druge su očuvana.

Pod pojmom hipermnezija podrazumijeva se pojačana sposobnost sjećanja, odnosno pamćenja doživljaja iz određenog razdoblja ili samo specifičnih događaja i doživljaja koji imaju posebnu važnost. Obično je posrijedi pamćenje jako emocionalno obojenih doživljaja, koji se inače registriraju jače od drugih, pa sjećanja na njih ostaju vrlo živa i detaljna. Susreće se u situacijama koje ugrožavaju život i izazivaju strah i psihički šok, stanjima povišene tjelesne temperature, pod djelovanjem nekih sredstava, kao što je amfetamin, druge psihostimulativne droge i halucinogeni, u maničnoj fazi manično-depresivnih psihičkih poremećaja, u shizofreniji, gdje su takva sjećanja utkana u halucinacije te u sjećanjima izazvanima hipnotičkom sugestijom ili psihoanalitičkom terapijom.

Prolazna - globalna amnezija u podlozi ima smetnje moždane cirkulacije. Riječ je o prolaznom smanjenom dotoku krvi u dijelovima mozga smještenim duboko ispod moždane kore, koje nazivamo talamus i hipokampus. U takvim slučajevima, promjene kao što su sitniji moždani udari zbog začepljenja krvnih žilica ili pak sitnog krvarenja katkad su vidljive dostupnim metodama pretraga (CT ili MRI mozga). Bolesnici su najčešće osobe srednje dobi, koje iznenada gube kratkotrajno pamćenje, a očuvane su budnost, uljudnost te motorne i osjetne funkcije. Očuvano je i neposredno sjećanje, ali bolesnik nije u stanju upamtiti nove informacije. Poremećaji su naizraženiji u početku i postupno nestaju za 12 do 24 sata bez posljedica. Prognoza je u takvim slučajevima dobra.

Gubitak kratkotrajnog pamćenja također uzrokuju oštećenja različitih, dublje ispod moždane kore smještenih dijelova mozga zbog drugih uzroka, a ne cirkulacijskih promjena (najčešće sljepoočnog režnja, dijela mozga koji nazivamo talamus, kod obostranog oštećenja dijela mozga koji nazivamo hipokampus).

Takva su oštećenja moguća i pri nedostatku vitamina B (tiamina) i tada govorimo o Korsakovljevu sindromu. U tim slučajevima postoji sklonost minimiziranja poremećaja nadomještanjem ispada sjećanja uopćenim izjavama ili konfabulacijama (nadomještanje praznina u pamćenju izmišljenim događajima). Slične konfabulacije mogu se vidjeti i u bolesnika nakon ozljede mozga ili s moždanim krvarenjem (subarahnoidalnim krvarenjem, tzv. izljevom krvi na mozak).

Amnezija se simulira češće nego drugi psihički poremećaji, i to bi trebali stalno imati na umu. Amnezije psihogeno-funkcionalnog podrijetla nastaju u slučajevima kad nije bilo gubitka svijesti, odnosno poremećaja svijesti i ako ne postoji oštećenje inteligencije. Uzrok psihogene amnezije često je očigledan. Prethodno obradom treba isključiti organski uzrok smetnji. Kod psihogeno izazvanih amnezija obično se gubi sjećanje na ono što je u izravnoj vezi s njezinim uzrokom. Amnezija, dakle, ima selektivan karakter, pa se naziva sistematizirana.

Pod pojmom katatimna anmezija podrazumijeva se ograničen gubitak sjećanja za neki jako afektivno obojeni doživljaj, kao što je neželjena trudnoća, gubitak voljene osobe i slično.

U psihogenoj amneziji zapravo postoji inhibicija sjećanja iz psiholoških razloga. Engram, tj. slika sjećanja postoji, ali se ne reproducira. Dakle, nije posrijedi gubitak slika sjećanja, nego aktivna, nesvjesna obrana od doživljaja koji su nepodnošljivo bolni i izazivaju
anksioznost putem "zaboravljanja". Psihogena amnezija u nekim je slučajevima bijeg od određenih situacija i aktivnosti koje bi mogle imati bolne posljedice. Naziva se još i funkcionalnom amnezijom, a najčešće se susreće kod konverzivne neuroze.

Prema brzini nastupa simptoma i mogućnostima oporavka, amnezije možemo klasificirati na sljedeći način: 

• amnezija s naglim početkom i postupnim nepotpunim oporavkom
  • tromboembolički infarkti obostrano ili jednostrano u dominantnoj (najčešće lijevoj) moždanoj hemisferi, u opskrbnom području stražnje moždane arterije ili donjim sljepoočnim ograncima;
  • infarkti obostrano ili jednostrano u dominantnoj (lijevoj) moždanoj polutci u jezgri smještenoj u dubljim dijelovima mozga koja se naziva talamus;
  • infarkti u području prednjih bazalnih dijelova mozga zbog začepljenja prednje moždane arterije ili prednje komunikantne arterije;
  • subarahnoidalno krvarenje ("izljev krvi na mozak"), najčešće zbog prsnuća aneurizme prednje komunikantne arterije;
  • ozljede međumozga, dijela sljepoočnog režnja ili očno-čeone regije;
  • srčani arest, otrovanje ugljičnim monoksidom i druga hipoksična stanja (ozljede hipokampusa);
  • produljeni epileptični status;
  • produljeni delirijum tremens;

• amnezija s naglim početkom i kratkog trajanja
  • napadi temporalne epilepsije (izbijanja u sljepoočnom režnju);
  • postepileptička stanja;
  • prolazna globalna amnezija;
  • histerija;

• amnezija subakutnog tipa, različitog stupnja oporavka, koja ostavlja trajne posljedice
  • Wernicke-Korsakoffljev sindrom;
  • Herpes simplex encefalitis;
  • tuberkuloza i druge granulomatozne upale;

• sporo progredirajuća amnezija;
  • tumori treće moždane komore i limbičkih kortikalnih struktura;
  • Alzheimerova bolest i druge degenerativne bolesti koje zahvaćaju sljepoočni režanj;
  • paraneoplastički "limbički" encefalitis.