Antitijelima izazvana mišićna slabost

Bolesti i stanja / Živčani i mentalni sustav Vida Demarin akademkinja  /  mr. sc.   Marija Bošnjak-Pašić dr. med., spec. neurolog

Najpouzdaniji dijagnostički test za mijasteniju gravis je određivanje prisutnosti antitijela na acetilkolinske receptore

Mijastenija gravis autoimuna je bolest koja se očituje osjećajem slabosti uz progresivno zamaranje pri naporu. Relativno je rijetka - javlja se u oko pet slučajeva na 100.000 stanovnika, a u žena dva puta češća nego u muškaraca. Može se javiti u bilo kojoj životnoj dobi, najčešće između 20 i 30 godina, nešto rjeđe od 50 do 60 godina.

Autoimuni poremećaj u osnovi

Posljedica je autoimunog poremećaja na neuromišićnoj spojnici - razvijaju se antitijela na receptore za acetilkolin (kemijski prijenosnik podražaja) na postsinaptičkoj ovojnici neuromišićne spojnice skeletnih mišića. Antitijela blokiraju aktivnost acetilkolina, koji se inače izlučuje iz završetaka motornih živčanih vlakana i služi za prijenos živčanih podražaja na mišiće, zbog čega dolazi do mišićne slabosti i najznačajnijeg simptoma bolesti - izrazitog umora, koji se obično ublažava odmaranjem i tijekom spavanja.

Kako autoimuni proces započinje i kako se održava, nije sasvim razjašnjeno. No, čini se da u tom procesu važnu ulogu ima timus, prsna žlijezda s unutarnjim izlučivanjem, smještena iza prsne kosti. U oko 75 posto oboljelih nalazimo poremećaj timusa; u oko 10-15 posto nađe se timom (tumor timusa), a u oko 60 posto slučajeva hiperplazija timusa (povećana količina žljezdanih stanica).

Dominacija mišićne slabosti

Većina bolesnika dosegne vrhunac ozbiljnosti svoje bolesti tijekom godine dana od pojave prvih simptoma, a u nekih tegobe progrediraju kroz nekoliko godina. Bolest se klasificira u nekoliko skupina, ovisno o:

  • zahvaćenosti pojedinih mišića (od žarišnih do generaliziranih oblika);
  • težini kliničke slike (od blagih do teških oblika);
  • tome što pomaže pri predviđanju tijeka bolesti i određivanju terapije.

Mišićna slabost i bezbolni, ali izraziti umor mogu početi u bilo kojoj skupini mišića i katkad se može zadržati samo u toj skupini, kad kažemo da bolest ima žarišni oblik. U oko 85 posto bolesnika slabost mišića proširena je na više skupina mišića te zahvaća i mišiće udova, pa u tom slučaju kažemo da je bolest generalizirana. Bolest može biti blaga, katkad samo sa simptomima spuštanja jedne vjeđe, ali i jače izražena, u više mišićnih grupa, uzrokujući paralizu disanja i izrazite teškoće kod govora i gutanja.

Početak je obično polagan, no katkad se može javiti i naglije, subakutno. Slabost mišića mijenja se iz sata u sat, iz dana u dan. Najmanje je izražena ujutro nakon buđenja, a najjače nakon tjelesne aktivnosti.

Obično su najprije zahvaćeni mišići pokretači očnih jabučica. Javljaju se dvostruke slike (dvoslike) na oba oka zbog slabosti očnih mišića u različitim kombinacijama, koje su jače izražene navečer. Karakteristično je spuštanje gornje vjeđe (ptoza), obično obostrano, no može se javiti i asimetrično i katkad samo na jednom oku. Zjenice su, međutim, urednih reakcija i nisu zahvaćene promjenama.

Slabost mišića lica je česta i obično se javlja obostrano. Karakteristično je slabije zatvaranje vjeđa i usta. Javljaju se otežano žvakanje i gutanje, obično izraženije kako obrok napreduje, te otežan govor sa sve jačim teškoćama prema kraju rečenice, odnosno nakon duljega govora. Česta je i slabost kod sagibanja vrata, a slabost mišića u rukama i nogama obično se javlja obostrano, no ne uvijek (katkad je izraženija samo na jednoj strani). Refleksi tetiva i osjet su uredni. Slabost mišića koji sudjeluju kod disanja javlja se u uznapredovalim slučajevima, izazivajući teške dišne poremećaje i upalu pluća.

Pogoršanja mogu uslijediti kao rezultat psihičke napetosti, trudnoće, raznih upala, kiruških zahvata, pojačana rada štitne žlijezde, izlaganja izrazitoj vrućini te nakon primjene nekih lijekova (npr. preparati s magnezijem, sulfonamidi, neki antibiotici iz aminoglikozidnog reda, beta-blokatori poput Inderala, neki lijekovi koji se koriste u liječenju poremećaja srčanog ritma, antiepileptici, d-penicilamin i barbiturati). Stoga bolesnici s mijastenijom gravis ne smiju koristiti navedene grupe lijekova.

Potvrda antitijela najpouzdanija dijagnostika

Za potvrdu dijagnoze bolesti, osim detaljno uzetih anamnestičkih podataka o tegobama bolesnika i kliničkog pristupa i pregleda, primjenjuju se i različiti testovi, npr. Tensilonski test. Tensilon je lijek koji djeluje tako da blokira kolinesterazu, enzim koji razgrađuje acetilkolin. Nakon 30 sekundi od primjene Tensilona uslijedi kratkotrajno poboljšanje simptoma mišićne slabosti, a djelovanje traje od dvije do 20 minuta. Taj test ne koristi se u bolesnika sa smetnjama disanja.

Elektromiografija (EMG) se upotrebljava za procjenu električne aktivnosti mišića. Najpouzdaniji dijagnostički test, pozitivan u više od 85 posto slučajeva, je određivanje prisutnosti antitijela na acetilkolinske receptore. Radi se i rentgenska snimka prsnog koša ili, bolje, kompjutorizirana tomografija prsnog koša za dijagnozu timusa.

Terapijski pristup ovisan o težini kliničke slike

Općenito se može reći da se prognoza bolesti poboljšala zahvaljujući napretku u liječenju, tako da praktički svi bolesnici mogu ponovno živjeti punim životom. Inače, liječenje mijastenije gravis ovisi o zahvaćenosti pojedinih mišića i težini kliničke slike. Na primjer, očna mijastenija je benigna bolest i nije povezana sa zatajenjem disanja. No, bolesnici s generaliziranim oblikom moraju se hospitalizirati i mirovati tijekom uvođenja terapije antikolinesteraznim lijekovima, zbog mogućnosti zatajenja disanja.

U liječenju se primjenjuju acetilkolinesterazni lijekovi, koji blokiraju djelovanje kolinesteraze, enzima koji razgrađuje acetilkolin (npr. Prostigmin i Mestinon), u dozi koja se određuje prema težini kliničke slike. Ti lijekovi, s obzirom na to da se zbog njihova djelovanja nakuplja acetilkolin, mogu izazvati pojačanu aktivnost crijeva i grčeve u crijevima, pojačano izlučivanje sline, mučninu i proljev. Prevelika količina acetilkolina može izazvati i kolinergičnu krizu, jednu od mogućih komplikacija liječenja blokatorima kolinesteraze - bolesnik postane slab zbog kolinergičkog bloka na neuromišićnoj spojnici. Međutim, kolinergičnu krizu treba razlikovati od mijasteničke krize, koja se također očituje pojačanom mišićnom slabošću, ali u tom slučaju je riječ o izrazitom pogoršanju same bolesti zbog nedostatka acetilkolina.

Katkad se u liječenju mijastenije primjenjuje i metoda izmjene plazme (plazmafereza), što dovodi do brzog, ali privremenog poboljšanja i obično se provodi kod težih oblika bolesti. U blažim slučajevima, posebno onima gdje su zahvaćeni samo očni mišići, često je dovoljno samo liječenje acetilkolinesteraznim lijekovima.

U težim slučajevima pristupa se operativnom liječenju odstranjenja timusa (obično u mlađih bolesnika, kad se bolest javila prije 45. godine života). Danas prevladava stav da bi se operativno liječenje trebalo provoditi češće, gotovo u svim slučajevima, a posebno zbog spoznaje da je mijastenija gravis autoimuna bolest.

Radijacijska terapija se koristi u slučajevima gdje nije moguće potpuno odstraniti timom (tumor timusa).

U nekim slučajevima se u liječenju primjenjuju kortikosteroidi (hormoni kore nadbubrežne žlijezde), obično kod starijih bolesnika, težih oblika bolesti, u slučajevima kada operacija timusa ne dolazi u obzir ili ako nema poboljšanja nakon operativnog liječenja. Katkad se uz kortikosteroide koriste i imunosupresivni lijekovi, npr. Imuran, da bi se smanjila potrebna doza kortikosteroida. Nuspojave navedenih lijekova manje su izražene kada se koristi jedan lijek.

Posebni oblici koje treba uzeti u obzir

Neonatalna mijastenija prolazno je stanje koje traje 24 do 36 sati, rjeđe tjednima, a nastaje u oko 20 posto beba mijasteničnih majki. Antikolinesterazni lijekovi mogu biti potrebni kratko vrijeme.

Lambert-Eatonov mijastenički sindrom (LEMS) poremećaj je koji se obično pojavljuje u bolesnika koji primarno imaju karcinom (najčešće mikrocelularni karcinom pluća), iako je moguć i u onih bez karcinoma. Za razliku od mijastenije gravis, u ovoj bolesti slabost se popravlja vježbanjem. Bolesnici često pokazuju neuropatske simptome uz odsutnost refleksa tetiva. Elektromiografija (EMG) je korisna dijagnostička metoda za razlikovanje ove bolesti od prave mijastenije gravis. Riječ je zapravo o imunom napadu na presinaptički dio neuromišićne spojnice (podsjetimo se da se u slučaju mijastenije gravis radi o autoimunom procesu na postsinaptičkoj ovojnici neuromišićne spojnice skeletnih mišića). Terapija je odstranjenje tumora, a kad to nije moguće, koriste se plazmafereza, imunosupresivi i kortikosteroidi.

Datum objave članka: 1. 2. 2010.