Depresija kao posljedica moždanog udara

Bolesti i stanja / Živčani i mentalni sustav Vida Demarin akademkinja  /  dr. sc.   Iris Zavoreo dr. med., spec. neurolog

Najčešće se pojavljuje tri do šest mjeseci nakon moždanog udara, a ukupna pojavnost iznosi 30 do 50 posto

Moždani udar je treći uzrok smrtnosti u razvijenim zemljama svijeta, odmah nakon srčanih bolesti i neoplazmi, no prvi je po invaliditetu koji za sobom ostavlja, što ima velike posljedice za pojedinca, njegovu obitelj i društvo u cjelini. Oko trećina bolesnika koji prežive moždani udar potpuno je ovisna o svojoj okolini, oko 20 posto ih treba pomoć pri kretanju, a oko 15 posto završi u specijaliziranim ustanovama.

U Hrvatskoj je moždani udar na prvome mjestu. Njegova incidencija kod muškaraca je za oko 30 posto veća nego u žena, a najčešće se javlja između 55. i 65. godine života, dok se kod žena javlja desetljeće kasnije, vjerojatno kao posljedica "zaštićenosti" ženskim spolnim hormonima sve do razdoblja menopauze.

Smrtnost (mortalitet) u prvih 30 dana od nastanka moždanog udara je oko 15 posto kod ishemijskog i 80 posto kod moždanog krvarenja. Od svih moždanih udara, oko 85 posto je ishemijske etiologije, dok je 10 do 15 posto uzrokovano moždanim krvarenjem.

Promjenjivi i nepromjenjivi čimbenici rizika

Na nastanak moždanoga udara djeluju brojni čimbenici koje možemo podijeliti u skupinu onih na koje je moguće utjecati (promjenjivi) i onih na koje ne možemo utjecati (nepromjenjivi).

Nepromjenjivi čimbenici rizika su dob, spol, rasa, etnička pripadnost i naslijeđe. 

Promjenjivi čimbenici rizika su povišen krvni tlak (relativni rizik /RR/ 3 - 5 puta), šećerna bolest (RR 3 - 4 puta), povišene vrijednosti serumskoga kolesterola (RR 1,8 - 2,6 puta), pušenje (RR 1,5 puta), tjelesna neaktivnost (RR 2,7 puta), pretilost (RR 1,8 - 2,4 puta), asimptomatsko suženje karotidnih arterija (RR 2 puta), prekomjerno konzumiranje alkoholnih pića (RR 1,6 puta), fibrilacija atrija (RR 5 - 17 puta), nedavno preboljeli moždani udar ili nedavni tranzitorni ishemijski napadaj.

Treba jasno razlikovati

Depresija nakon moždanog udara je jedna od čestih komplikacija koja ima dugoročne negativne posljedice na oporavak motoričkog i kognitivnog (spoznajnog) deficita, kao i na smrtnost od moždanog udara. U akutnoj fazi moždanog udara postoji nekoliko stanja koja je potrebno jasno razlikovati od depresije kao posljedice.

U akutnoj fazi javlja se znatna promjena u senzomotornoj interakciji bolesnikova "unutarnjeg" doživljaja vanjskih podražaja. Ova pojava naziva se modificirano mentalno procesiranje, a znači da se bolesnici zapravo uopće ne sjećaju ili se slabo sjećaju događaja koji su se tijekom te faze moždanoga udara događali. Ovo stanje nije jasno povezano s oštećenjem neke od anatomskih struktura mozga odgovornih za pamćenje.

Sljedeće stanje koje se javlja u akutnoj fazi moždanoga udara je anozognozija, odnosno neprepoznavanje (negiranje) prisutnoga neurološkog deficita.

Emocionalna labilnost javlja se u oko 10 posto bolesnika s akutnim moždanim udarom. Klinički se manifestira neodgovarajućim reakcijama koje nisu posljedica unutarnjeg proživljavanja emocija koje bi ih izazvale - na primjer smijeh i plač bez razloga, anksioznost, apatija ili gubitak inicijative.

Skale koje se najčešće koriste u kliničkoj procjeni težine depresije su Hamilton Depression Rating Scale (HDRS), General Health Questionaire (GHQ), Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD), Aphasic Depression Rating Scale (ADRS) ili neke modificirane skale kao što je Lausanne Emotion in Acute Stroke Study (LEASS). Za procjenu neurološkog deficita kao i za praćenje oporavka bolesnika najčešće se koriste National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), Rankin Scale and Barthel Index. Za procjenu kognitivnih smetnji najčešće se koriste Mini Mental State Exam (MMSE) i Montreal Cognitive Assessment (MoCA).

Velika i mala depresivna epizoda

Depresija nakon moždanoga udara najčešće se pojavljuje tri do šest mjeseci nakon moždanoga udara (ukupna pojavnost ili prevalencija iznosi 30 do 50 posto). Studija na 100 ispitanika praćenih tijekom 18 mjeseci pokazala je da su se simptomi depresije javili kod 46 posto bolesnika unutar prva dva mjeseca, dok su se tek kod 12 posto bolesnika simptomi javili nakon godinu dana od moždanoga udara.

Incidencija moždanog udara kod muškaraca je za oko 30 posto veća nego u žena, a najčešće se javlja između 55. i 65. godine života, dok se kod žena javlja desetljeće kasnije

Najčešće kliničke manifestacije depresije nakon moždanoga udara su velika i mala depresivna epizoda, čiji su simptomi vrlo slični onima kod depresije koja se razvija kasnije tijekom života (u dobi iznad 65 godina) - vaskularna depresija. Ova vrsta depresije javlja se u bolesnika koji su preboljeli moždani udar bez njegove kliničke manifestacije u tzv. "tihim regijama" mozga ili imaju oštećenja bijele moždane tvari u područjima ispod moždane kore (subkortikalna oštećenja) kao posljedicu cerebrovaskularne bolesti.

Simptomi vaskularne depresije manifestiraju se klinički kao promjene raspoloženja (anhedonija) i kognitivne smetnje (primarno smetnje koncentracije) koje umanjuju kvalitetu svakodnevnog funkcioniranja. Vegetativni simptomi uključuju poremećaje spavanja i libida te manjak energije i češći su kod bolesnika koji su razvili depresiju nakon moždanog udara u odnosu na one koji je nisu razvili (nakon 3, 6, 12 i 24 mjeseca). Stupanj depresije koji će se razviti nakon moždanog udara u izravnoj je korelaciji s težinom neurološkog deficita i brzinom oporavka.

Tijek depresije nakon moždanoga udara može biti dug. Tako su, na primjer, simptomi depresije kod 27 posto ispitivanih bolesnika s velikom depresivnom epizodom trajali oko godinu dana, dok su simptomi kod bolesnika s malom depresivnom epizodom kod 20 posto bolesnika trajali više od dvije godine.

Dvosmjeran odnos

Ukupna pojavnost (prevalencija) depresije u bolesnika s moždanim udarom je visoka, ali isto tako, velik je i rizik od moždanoga udara u depresivnih bolesnika (relativni rizik je 3.36), čak i kad su drugi čimbenici rizika za moždani udar, kao hipertenzija, šećerna bolest, srčana bolest, pušenje, konzumacija alkohola pod kontrolom (relativni rizik 2.67). Stoga se može reći da je odnos depresije i moždanoga udara dvosmjeran.

Još uvijek postoje oprečni rezultati studija koji govore o povezanosti lokalizacije moždanoga udara i težine depresije. Većina rezultata govori o tzv. gradijentu vjerojatnosti razvoja depresije koji raste u lijevoj moždanoj polutci od natrag prema naprijed, a u desnoj od naprijed prema natrag. Neka od istraživanja pokazala su da postoji veća korelacija depresije nakon moždanoga udara i lezija (oštećenja) smještenih ispod moždane kore (subkortikalno) u odnosu na jasno definirane lezije kore mozga.

Pokazano je da smanjene vrijednosti protoka krvi u području sljepoočnog (temporalnog) režnja mogu uzrokovati poremećaj funkcije limbičkog sustava (emocije, pohranjivanje uspomena, kontrola zbivanja oko nas, kontrola motivacije...), te da smanjeni protok u području lijevog čeonog (frontalnog) režnja i desnih tjemeno-zatiljnih (parijeto-okcipitalnih) regija (regije uključene u emocije, pamćenje i učenje) također povećava mogućnost razvoja depresije.

U korelaciji s povećanom pojavnošću depresije nakon moždanog udara je i proširen sustav moždanih klijetki (ventrikularni sustav) kao posljedica moždane atrofije. U prvih deset dana nakon moždanoga udara češći je razvoj depresije u bolesnika s lokalizacijom moždanoga udara u lijevoj moždanoj polutci, s tim da se ta povezanost gubi nakon tri mjeseca. Simptomi depresije teži su kod bolesnika koji ih razviju unutar prvih šest mjeseci (rana faza) u odnosu na one koji ih razviju kasnije (kasna faza).

Metaanalize su pokazale da se depresija nakon moždanoga udara češće javlja kod žena (manja autonomija u svakodnevnim aktivnostima u gotovo tri puta više slučajeva u odnosu na muškarce). Rezultati koji opisuju povezanost depresije i životne dobi te prethodnog moždanog udara su još uvijek kontradiktorni, dok su podaci o prethodnom funkcionalnom deficitu i depresiji prije moždanoga udara u korelaciji s razvojem depresije nakon moždanoga udara.

Prevencija i rana terapija

Depresija nakon moždanoga udara utječe na brzinu oporavka i povratka svakodnevnom funkcioniranju i na povećanje mortaliteta nakon moždanoga udara. Stoga je u procjeni bolesnika s moždanim udarom od iznimne važnosti na vrijeme prepoznati rane simptome razvoja depresije tijekom bolničkoga liječenja i boravka u rehabilitacijskoj ustanovi, odnosno boravka kod kuće, te pristupiti specifičnoj terapiji kako bi ukupni oporavak bolesnika bio brži i učinkovitiji.

Velike studije pokazale su da rano uvođenje antidepresiva (nortryptilin, fluoxetin, citalopram) umanjuje razvoj depresije nakon moždanoga udara i pozitivno utječe na rehabilitaciju neurološkoga deficita i oporavak u smislu svakodnevnog funkcioniranja te umanjuje smrtnost nakon moždanoga udara.

Datum objave članka: 1. 10. 2008.