Dijabetes i debljina (diabesity) - paralelne epidemije

Posljednjih desetljeća suočeni smo s rastućim brojem oboljelih od šećerne bolesti. Svjetske procjene govore da  537 milijuna osoba u dobi od 20 do 79 godina živi sa šećernom bolešću i ako se trend nastavi, očekuje se daljnji rast broja oboljelih na globalnoj razini. Predviđanja su da će broj oboljelih od šećerne bolesti u sljedećih dvadesetak godina porasti za 50 posto. Glavninu oboljelih čine osobe s tipom 2 šećerne bolesti.

Jedna od temeljnih značajki šećerne bolesti je razvoj kroničnih komplikacija koje smanjuju kvalitetu života i životni vijek oboljelih. Rizik obolijevanja od srčanožilnih bolesti u dijabetičara je povećan dva do četiri puta u odnosu na opću populaciju. Štoviše, dijabetes se na neki način smatra ekvivalentom srčanožilne bolesti. O razmjeru problema svjedoči i podatak da svakih šest sekundi u svijetu jedna osoba umre od komplikacija uzrokovanih dijabetesom.

Činjenica da je više od 80 posto dijabetičara tipa 2 preuhranjeno ili pretilo upućuje na jasnu korelaciju između tjelesne mase i rizika obolijevanja.

Pretilost je već krajem prošloga stoljeća poprimila karakter globalne epidemije, što potvrđuju procjene da u svijetu ima oko 700 milijuna pretilih osoba te više od dvije milijarde onih s prekomjernom tjelesnom masom. Zato se s pravom može reći da epidemija dijabetesa proizlazi iz epidemije debljine, odnosno da smo danas suočeni s dvije paralelne epidemije. Ne čudi stoga da je u anglosaksonskom govornom području skovan termin diabesity koji pojmovno objedinjuje dijabetes i debljinu (engl. obesity), oslikavajući njihovu neraskidivu vezu.

Iako je debljina inicijalno bila najprisutnija u visokorazvijenim zemljama, sve više se ukorjenjuje i u zemljama u razvoju te nerazvijenim, gdje je gotovo izjednačena s problemom pothranjenosti. Smatra se da suvremeni stil života, s dominantno sjedilačkim aktivnostima i široka dostupnost rafinirane hrane s visokim udjelom masti i jednostavnih ugljikohidrata najviše utječu na razvoj navedenih epidemioloških pokazatelja.



Inzulinska rezistencija kao odraz debljine temelj je patofiziologije šećerne bolesti tipa 2. Kako bi se nadvladala smanjena osjetljivost ciljnih tkiva (mišići, jetra, masno tkivo) na inzulin, beta stanice gušterače stvaraju sve veću količinu inzulina, što dovodi do njihova postupnog iscrpljivanja. Inzulinska se rezistencija i disfunkcija beta stanica gušterače porastom tjelesne težine pogoršavaju i tijekom vremena mogu dovesti do pojave hiperglikemije, odnosno manifestne šećerne bolesti. Stoga je liječenje debljine izuzetno važno, ne samo s aspekta sprječavanja napredovanja predijabetesa u manifestni dijabetes, nego i zbog usporavanja prirodnog tijeka bolesti te odgađanja potrebe za uvođenjem inzulina u terapiju u osoba s već postavljenom dijagnozom šećerne bolesti.

Nedvojbeno je utvrđeno da upravo abdominalna (centralna) debljina, koja se može izraziti jednostavnom mjerom opsega struka, povećava rizik obolijevanja od šećerne bolesti tipa 2.



Opseg struka veći od 94 cm za muškarce i 80 cm za žene upućuje na visok rizik za razvoj dijabetesa i drugih komponenti metaboličkog sindroma. Važno je istaknuti da se mjere centralne pretilosti razlikuju prema etničkoj pripadnosti pa se tako, na primjer, kod Japanaca i Kineza centralnom pretilošću smatra već opseg struka ≥ 85 cm.

Visceralno masno tkivo metabolički je aktivnije u odnosu na potkožno ili intramuskularno masno tkivo. Ono je izvor slobodnih masnih kiselina i cijeloga niza adipokina, uključujući proupalne citokine kao što su TNF-a i IL-6 koji dovode do kronične upale, inzulinske rezistencije i endotelne disfunkcije.

Osim toga, prevalencija* drugih čimbenika srčanožilnog rizika u osoba s dijabetesom tipa 2, kao što su arterijska hipertenzija, dislipidemija i albuminurija, veća je pri većem indeksu tjelesne mase, odnosno većem stupnju debljine.

* Prevalencija - broj svih slučajeva pojedinih bolesti kod određenog stanovništva u određenom razdoblju, koji se najčešće izražava postotkom ili stopom (npr. 30 ooboljelih na 100.000 stanovnika).

Iz navedenog proizlazi da je suočavanje s problemom debljine i poduzimanje svih postupaka usmjerenih prevenciji i liječenju važno ne samo s aspekta prevencije i liječenja dijabetesa, nego i drugih pridruženih čimbenika srčanožilnog rizika.

Liječenje debljine integralni je dio terapijskog pristupa pretilom dijabetičaru.

Trajna promjena životnog stila s ciljem usvajanja primjerenih prehrambenih navika i povećanja tjelesne aktivnosti osnova je svih intervencija usmjerenih liječenju debljine i šećerne bolesti. Dokazano je da i umjereni voljni gubitak kilograma kod osoba s prekomjernom tjelesnom masom omogućava učinkovitije djelovanje inzulina i znatno smanjuje komplikacije bolesti. Voljni gubitak tjelesne mase u preuhranjenih i pretilih dijabetičara tipa 2 poseban je izazov jer oni, zbog metaboličkih promjena povezanih s dijabetesom i pridruženih bolesti koje ograničavaju tjelesnu aktivnost, znatno teže i sporije gube na težini u odnosu na pretile osobe koje nemaju šećernu bolest. Pri tome je važno napomenuti da spontani gubitak težine upozorava na dekompenzaciju bolesti i, najčešće, potrebu za uvođenjem inzulina u terapijsku shemu.

Pravilna i uravnotežena prehrana uz svakodnevnu tjelesnu aktivnost ima ključnu ulogu u liječenju svih osoba sa šećernom bolešću, s tim da preuhranjeni i debeli dijabetičari, u odnosu na one s normalnom tjelesnom težinom (ITM 20-25 kg/m2) moraju smanjiti ukupan kalorijski unos za 500 kcal na dan s ciljem postupna smanjenja tjelesne težine.

Preporuke o pravilnoj prehrani, odnosno preporuke za unos hranjivih tvari u osoba sa šećernom bolešću ne razlikuju se znatnije od preporuka za zdrave osobe. Međutim, s obzirom na to da je količina ugljikohidrata u obroku glavni čimbenik neposrednog porasta glukoze u krvi, opće prehrambene smjernice donekle su prilagođene potrebama računanja dnevne količine ugljikohidrata unesenih hranom i njihovom rasporedu po obrocima, a u ovisnosti o primijenjenoj terapiji tabletama i/ili inzulinom. Pri tome treba dati prednost složenim ugljikohidratima, odnosno namirnicama niskog glikemijskog indeksa. Glikemijski indeks svrstava hranu bogatu ugljikohidratima prema njezinu neposrednom utjecaju na razinu glukoze u krvi. Tako hrana s višim glikemijskim indeksom podiže razinu glukoze u krvi brže i više nego hrana s nižim glikemijskim indeksom, no treba imati na umu da glikemijski indeks pokazuje znatnu promjenjivost ovisno o načinu pripreme namirnica i njihovoj međusobnoj kombinaciji.



U planiranju pravilne prehrane veoma je bitan individualni pristup svakom oboljelom, pri čemu je važno uočiti njegove navike, potrebe, obveze i način života, uskladiti ih i prilagoditi pravilima prehrambenih smjernica u skladu s propisanom terapijom. Da bi se to uspješno provelo, od iznimne je važnosti temeljita, sveobuhvatna i dobro strukturirana edukacija. Najveći izazov je motivacija bolesnika i pokušaj mijenjanja već usvojenih loših prehrambenih navika te prilagodba novima.

Svakog oboljelog od šećerne bolesti treba motivirati na samokontrolu glukoze u krvi i vođenje dnevnika samokontrole kako bi, među ostalim, sam mogao uočiti promjene koje se događaju u regulaciji glikemije pri korištenju pojedinih namirnica.

Problem liječenja debljine u oboljelih od šećerne bolesti tipa 2 dodatno komplicira činjenica da neki antidijabetici dovode do porasta tjelesne mase, što se poglavito odnosi na derivate sulfonilureje, posebice one starije generacije, te na inzulin. Stoga pri odabiru medikamentozne terapije prednost treba dati lijekovima poput GLP-1 analoga i SGLT-2 inhibitora koji, osim regulacije glikemije, pridonose i smanjenju tjelesne mase.