Dijaliza smanjuje imunosni odgovor

Bolesti i stanja / Unutarnje bolesti prof. dr. sc.   Petar Kes dr. med., spec. internist - nefrolog

Unatoč dokazima o smanjenom imunosnom odgovoru na cijepljenje, bolesnike s kroničnim bolestima bubrega treba cijepiti

Bolesnici s kroničnom bubrežnom bolešću oslabljeno reagiraju na cijepljenje zbog negativna utjecaja uremije na imunosni sustav. U odnosu na zdrave osobe, imaju niži titar protutijela i smanjenu sposobnost dugotrajna održavanja zaštitne razine protutijela. Čini se da je relativno slab odgovor na stvaranje protutijela nakon cijepljenja povezan sa stadijem zatajenja bubrega, ali ne i s pojedinom metodom dijalize.

Malo je podataka o učinku adekvatnosti (kvalitete) dijalize na odgovor imunosnog sustava i stvaranje protutijela nakon cijepljenja. Ipak, postoje neizravni dokazi da povećanje doze, odnosno adekvatnosti dijalize, može pojačati imunosni odgovor. U jednom istraživanju dokazano je kako dijalizirani bolesnici liječeni peritonejskom dijalizom znatno bolje stvaraju protutijela nakon cijepljenja protiv hepatitisa B. Unatoč dokazima o smanjenom imunosnom odgovoru na cijepljenje, danas vrijedi preporuka da bolesnike s kroničnim bolestima bubrega treba cijepiti, a među najvažnija cjepiva za tu skupinu bolesnika spadaju ona protiv virusa hepatitisa B, tetanusa, pneumokoka, gripe i virusa herpes zostera.

KAKO DJELUJU CJEPIVA?

Imunosni sustav štiti tijelo od bolesti i infekcija. Kad prepozna strani mikroorganizam (npr. bakteriju ili virus), reagira proizvodnjom bjelančevina, koje se nazivaju protutijela. Protutijela se bore protiv infekcije i pomažu osobi da se oporavi, ali djeluju i tako da sprječavaju oboljenje organizma u budućnosti. U sljedećem susretu s mikroorganizmom imunosni sustav ga prepozna, brže proizvede zaštitna protutijela i štiti pacijenta od bolesti.

Cjepiva djeluju tako da potiču imunosni sustav na proizvodnju protutijela. Međutim, za razliku od infekcije bakterijama i virusima, cjepiva, iako potiču stvaranje protutijela, ne uzrokuju bolest. Dva su osnovna oblika imunizacije: aktivna i pasivna.

Aktivna cjepiva koriste oslabljene oblike bezopasnih bakterija ili virusa, ili njihovih sastavnica, kako bi potaknula imunosni sustav na odgovor, odnosno stvaranje protutijela. Neka aktivna cjepiva zovu se živa jer se sastoje od oslabljenih oblika bakterije ili virusa.

Pasivna cjepiva osiguravaju imunost gotovim protutijelima dobivenima iz velikog uzorka davatelja. Ti preparati poznati su kao imuni serumski globulini. Osiguravaju kratkotrajnu zaštitu djece ili odraslih koji su bili izloženi specifičnom mikroorganizmu.

Cjepivo protiv virusa hepatitisa B

Postoje različita mišljenja o učinkovitosti zaštite kroničnih bubrežnih bolesnika cjepivom protiv hepatitisa B.

Protiv rutinskog cijepljenja tih bolesnika govore sljedeća zapažanja:

  • smanjena djelotvornost cjepiva - za razliku od bolesnika s urednom bubrežnom funkcijom, od kojih 90 posto ima zadovoljavajući odgovor na cjepivo, samo 50 do 60 posto bolesnika s kroničnom bolešću bubrega razvije protutijela nakon cijepljenja protiv hepatitisa B. Bolesnici s kroničnom bubrežnom bolešću koji još ne zahtijevaju liječenje dijalizom imaju bolji odgovor na cjepivo, što upozorava na vezu između imunosnog sustava i stupnja zatajenja bubrega;
  • niska učestalost infekcije virusom hepatitisa B - učestalost infekcije hepatitisom B među bolesnicima koji se liječe dijalizom danas je samo oko 0,12 posto. Unatoč tim podacima, većina liječnika preporučuje cijepljenje bolesnika koji su na kroničnom programu dijalize protiv hepatitisa B. Preporuka se temelji na rezultatima istraživanja koje je pokazalo da su dijalizirani bolesnici cijepljeni protiv hepatitisa B imali 70 posto manji rizik od infekcije u usporedbi s bolesnicima koji nisu cijepljeni. Danas u Hrvatskoj vrijedi pravilo da se djeca cijepe protiv hepatitisa B već u rodilištu, pa će u budućnosti rasprava treba li pacijente s kroničnom bolešću bubrega cijepiti ili ne, biti suvišna.

Zbog općenito slabijeg odgovora među bolesnicima s kroničnom bolešću bubrega, učinjeni su mnogi pokušaji s ciljem pojačanja imunosnog odgovora na cjepivo protiv hepatitisa B:

  • udvostručenje doze cjepiva (40 µg) u odnosu na dozu koja se preporučuje osobama s normalnom funkcijom bubrega;
  • davanje cjepiva u deltoidni mišić (trokutasti mišić ramena);
  • davanje dodatne doze cjepiva (npr. Engerix® 40 µg i.m. prema protokolu 0, 1 mjesec, 2 mjeseca i 6 mjeseci);
  • započeti serijom cijepljenja u što ranijem stadiju zatajenja bubrega, ako bolesnik ima negativan površinski antigen virusa hepatitisa B i negativna protutijela. Ne treba čekati da bolesnik postane ovisan o dijalizi da bi se započelo cijepljenje;
  • budući da se kratko nakon cijepljenja može pojaviti lažna seropozitivnost na površinski antigen virusa hepatitisa B (HbsAg), preporučuje se izbjegavati testiranje na površinski antigen (HbsAg) unutar tri tjedna nakon prve doze cjepiva;
  • primjena dodatne serije od tri doze cjepiva bolesnicima na dijalizi koji nisu odgovorili na prvo cijepljenje. Kao izostanak odgovora smatra se titar protutijela ≤ 10 IU/L jedan do dva mjeseca nakon završetka prve serije cijepljenja;
  • primjena pojedinačne dodatne doze cjepiva (40 µg) ako se titar protutijela smanji do ≤ 10 IU/l u bolesnika koji su u početku razvili protutijela na cjepivo ili nakon infekcije.

Ipak, najvažniji čimbenik u sprječavanju širenja hepatitisa B u jedinicama za hemodijalizu su mjere predostrožnosti. Hrvatsko društvo za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju (HDNDT) preporučuje izolaciju antigen pozitivnih bolesnika i strogo provođenje mjera za sprječavanje širenja zarazne bolesti među bolesnicima na dijalizi.

Čini se da infekcija virusom humane imunodeficijencije ne smanjuje učinkovitost cjepiva protiv virusa hepatitisa B u dijaliziranih bolesnika, tako da i tim bolesnicima treba preporučiti cijepljenje.

Cjepivo protiv tetanusa

Podaci koji se odnose na cjepivo protiv tetanusa upozoravaju da je odgovor na cjepivo u bolesnika s kroničnim bolestima bubrega slabiji nego kod osoba s normalnom bubrežnom funkcijom. U jednom istraživanju utvrđeno je da su bolesnici s transplantiranim bubregom nakon tri doze cjepiva protiv tetanusa razvili protutijela kao i osobe s normalnom funkcijom bubrega, dok su se protutijela razvila u samo 69 posto bolesnika na dijalizi, odnosno u 55 posto bolesnika s raznim stadijima zatajenja bubrega. Titrovi protutijela bili su niži u bolesnika s bubrežnim zatajenjem nego u onih s transplantiranim bubregom. Unatoč smanjenom odgovoru na cjepivo protiv tetanusa, većina dijaliziranih bolesnika razvila je protutijela, što znači da je cjepivo ipak korisno za većinu bolesnika.

Cjepivo protiv pneumokoka

Odgovor na cjepivo protiv pneumokoka smanjen je u bolesnika s bubrežnim zatajenjem, što se osobito odnosi na održavanje zadovoljavajućeg titra protutijela. U jednom istraživanju, kojim su obuhvaćena djeca i mladi ljudi s kroničnom bolesti bubrega, u 83 posto slučajeva razvio se zadovoljavajući odgovor protutijelima unutar četiri tjedna (titar protutijela > 200 IU i minimalno četverostruki porast postvakcinacijskog titra protutijela). Međutim, šest mjeseci nakon cijepljenja samo je 68 posto bolesnika održalo zadovoljavajući imunosni odgovor, a nakon prve godine samo 48 posto imalo je zaštitni titar protutijela. Ponovno cijepljenje može obnoviti stvaranje protutijela te je tako u 11 od 22 bolesnika rezultiralo imunosnim odgovorom i titrom protutijela iznad 200 IU, no brzi pad titra protutijela ponovno je uslijedio nakon sljedećih šest mjeseci. Kao što je slučaj i s drugim cjepivima.

Unatoč teškoćama u održavanju zaštitnog titra protutijela, cijepljenje protiv pneumokoka treba preporučiti bolesnicima s kroničnom bolesti bubrega. Na žalost, u Hrvatskoj se zasad ne provodi sistematsko cijepljenje protiv pneumokoka u kroničnih bubrežnih bolesnika.

Cjepivo protiv gripe

Odgovor protutijelima na cjepivo protiv gripe (influenze) u dijaliziranih bolesnika sličan je odgovoru na druga cjepiva. Približno 50 do 90 posto bolesnika razvije četverostruki porast titra protutijela nakon cijepljenja. Za razliku od drugih cjepiva, takav odgovor nije bitno drukčiji ni u zdravih osoba. Bolesnicima koji se liječe nadomještanjem bubrežne funkcije preporučuje se cijepljenje protiv sezonske gripe.

KAKO SPRIJEČITI INFEKCIJU VIRUSOM GRIPE?

za trajanja sezonske gripe izbjegavajte zatvorene prostore u kojima boravi mnogo ljudi, odnosno izbjegavajte svaki nepotreban kontakt s većim brojem ljudi i osobama koje imaju simptome bolesti dišnih putova;
• redovito prozračujte prostorije;
• pridržavajte se uputa zdravstvenih djelatnika;
• često perite ruke vodom i sapunom, ili koristite alkoholni dezinficijens za ruke (mora sadržavati barem 60 posto alkohola);
• kad kašljete i kišete, prekrijte usta i nos papirnatim rupčićem, koji nakon toga (ili brisanja nosa), treba baciti u koš za otpatke, a ne spremiti u džep ili torbu;
• ako nemate rupčić, prekrijte usta i nos rukavom, a ne rukom (ako nemate mogućnost odmah oprati ruke);
• izbjegavajte doticanje očiju, nosa ili usta rukama koje niste prethodno oprali i tako spriječite prodor virusa preko sluznica.

Cjepivo protiv virusa herpes zostera

Postoji malo podataka o odgovoru bolesnika s kroničnom bolešću bubrega na cjepivo protiv virusa herpes zostera, kao i o dugoročnom odgovoru protutijelima u djece koja čekaju transplantaciju bubrega. Unatoč tome, treba cijepiti djecu, ali i odrasle bolesnike koji su kandidati za transplantaciju bubrega, a u kojih nisu otkrivena protutijela na virus herpes zostera.

Cjepivo protiv zlatnog stafilokoka

Zbog visokog pobola i smrtnosti zbog infekcije zlatnim stafilokokom (Staphylococcus aureus) i česte posljedične sepse (prodora i širenja bakterija krvlju) među kroničnim bubrežnim bolesnicima, razvijeno je cjepivo protiv te bakterije. Učinkovito cjepivo morat će biti višekomponentno, sadržavati nekoliko površnih proteina, toksoida i površinskih polisaharida kako bi se svladali brojni čimbenici virulencije (sposobnost bakterije da u malom broju izazove tešku infekciju) zlatnog stafilokoka.

Cjepivo protiv humanog papiloma virusa

Cjepivo protiv humanog papiloma virusa dostupno je i preporučuje se ženskoj djeci i mladim odraslim osobama. Štiti protiv tipova humanog papiloma virusa koji su odgovorni za nastanak većine karcinoma cerviksa i genitalnih bradavica, a najučinkovitije je kad se primijeni prije početka seksualne aktivnosti.

Djelotvornost cjepiva u kroničnih bubrežnih bolesnika zasad nije poznata. Ipak, može se očekivati da je njegova primjena sigurna. Ženskoj djeci i mladim ženama koje imaju kroničnu bolest bubrega, a posebno ako su kandidati za transplantaciju bubrega, treba predložiti cijepljenje protiv humanog papiloma virusa.

Datum objave članka: 1. 2. 2011.