Gnojni hidradenitis (hidradenitis suppurativa) - kako prepoznati i liječiti

Jedan od prvih koraka u razumijevanju gnojnog hidradenitisa je prepoznavanje znakova i simptoma, kao i varijacija same bolesti.

Hidradenitis suppurativa (HS), odnosno gnojni hidradenitis ili acne inversa je kronična upalna bolest kože koju karakteriziraju ponavljajući bolni čvorovi i apscesi, a koji dovode do nastanka drenirajućih sinusa i ožiljaka. Najčešće se javlja u području apokrinih žlijezda znojnica - pazusi, prepone, područja ispod dojki, perianalna i genitalna regija. HS uglavnom nastaje nakon puberteta, i češća je u žena nego u muškaraca. Bolest nije zarazna niti je prouzročena infekcijom ili, što je česta zabluda, lošom higijenom.

Iako svi slučajevi HS-a nisu progresivni, što znači da se težina stanja ne pogoršava s vremenom, u nekim situacijama promjene se stalno ponovno javljaju i bolest s vremenom može napredovati u puno teži oblik.

S obzirom da se gnojni hidradenitis pogrešno procijeni kao infekcija ili akne, nije neuobičajeno da do postavljanja dijagnoze protekne puno vremena. Međutim, kada bolest uznapreduje, teže ju je liječiti i brže dovodi do trajnih posljedica. Stoga je izuzetno važno raditi na podizanju svijesti o ovoj bolesti, kako kod stručne tako i kod opće javnosti.

Kako je HS upalna bolest kroničnog trajanja, za očekivati je da neke pridružene bolesti i stanja pogoduju upali i karakterističnim lezijama.

Kategorije uočenih pridruženih stanja su pretilost i metabolički sindrom (prema dosadašnjim istraživanjima, najjača povezanost), hormonski poremećaji, loše zdravstvene navike, depresija, autoimuna bolest itd., no stupanj povezanosti tek treba utvrditi.

Kao provocirajući čimbenici navode se pušenje (60 do 90 posto oboljelih su pušači, a 5 do 15 posto bivši pušači), depilacija, iritacija dezodoransima, tijesna odjeća, neki lijekovi (litij, oralni kontraceptivi i izotretinoin) i dr.

Kod HS-a se tipično najprije javlja dubok i bolan upalni čvor koji traje neko vrijeme (od nekoliko dana pa čak do nekoliko mjeseci). Nakon nestanka može se ponovno javiti, na istom mjestu ili na drugom mjestu u istoj regiji. 

Progresijom upalnog procesa čvor se pretvara u apsces (ograničena nakupina gnoja u koži), čiji sadržaj se drenira, odnosno odvodi na površinu kože. 

Pojavom višestrukih ponavljajućih čvorova na određenom području razvijaju se sinusni kanalići kroz koje se povremeno drenira gnojni ili sukrvavi iscjedak. 

U dugotrajnoj bolesti pojavljuju se i otvoreni komedoni, a na izliječenom području nastaje ožiljak.

Kad je bolest aktivna, moguće je kod bolesnika naći sve razvojne faze - čvorove, sinusne kanaliće, komedone i ožiljke.

Da bi se postavila dijagnoza HS-a, osim pozitivne obiteljske anamneze (utvrđena u 40 posto slučajeva) moraju biti zadovoljeni i neki kriteriji. Neki od osnovnih kriterija su postojanje tipične lezije na najmanje jednom tipičnom mjestu pojavljivanja te ponavljajući tijek bolesti s najmanje dva recidiva (ponovna pojava iste bolesti nakon što je prošla ili bila prividno izliječena) unutar šest mjeseci. U dvojbenim slučajevima potrebno je napraviti i biopsiju.
 
Oboljeli mogu čekati točnu dijagnozu i po nekoliko godina zbog neprepoznate ili pogrešno dijagnosticirane bolesti, ali i nelagode zbog koje se teško odlučuju posjetiti liječnika.  U slučaju da osoba primijeti bilo kakve kožne promjene savjetuje se da se svakako odmah obrati dermatologu kako bi se što prije postavila točna dijagnoza.

Dermatolozi obično ocjenjuju znakove i simptome HS-a Hurley ljestvicom, čije su kategorije razvijene na temelju kliničke procjene jačine bolesti. Klasifikacijski sustav koji je razvio Hurley dijeli bolesnike u tri skupine pretežno na temelju prisutnosti i opsežnosti sinusnih kanalića i ožiljaka.
 
Hurleyjeva klasifikacija 

• Hurley stadij I - Jedan ili nekoliko izoliranih čireva ili apscesa bez sinusnih kanalića ili ožiljaka.  Bolne izrasline se općenito počinju razvijati kao čvrsti čvorići veličine graška. Budući da su obično crveni, čvorići se često zamijene za akne, uraslu dlaku ili spolnu bolest kao što je herpes.
• Hurley stadij II - Čirevi koji se stalno ponovno javljaju na više različitih područja stvarajući sinusne kanaliće i ožiljke, ali bez oštećenja kože između njih.
• Hurley stadij lll - Široko rasprostranjeni čirevi s višestrukim, međusobno povezanim sinusnim kanalićima duž cijelog zahvaćenog područja, s tim da između njih nema zdrave kože. Mogu biti povezani s iscjetkom neugodna mirisa.

Iako se objavljuje sve veći broj dokaza koji služe kao smjernice za liječenje HS-a, još nije utvrđen standardan terapijski pristup liječenju. Međutim, objavljivanje Europskih smjernica za liječenje HS-a, koje se temelje na istraživanjima na većem broju ispitanika i kontrolnih skupina, olakšalo je racionalniji terapijski pristup. 

Smjernice Europskog dermatološkog foruma iz 2015. godine preporučuju da se liječenje temelji na subjektivnom učinku i objektivnoj težini, odnosno stadiju bolesti.

Ovisno o stadiju bolesti, moguće je provoditi lokalno, sustavno ili kirurško liječenje.

Lokalno liječenje

Od lokalne terapije primjenjuju se antibiotici (klindamicin) u obliku losiona, zatim resorcinol u obliku kreme i kortikosteroidi, koji se injiciraju u samu leziju (čvor). Ordiniranje lokalnih pripravaka u ranom stadiju bolesti može spriječiti progresiju bolesti i stvaranje ožiljaka.

Sustavno liječenje

U sustavnoj terapiji primjenjuju se antibiotici (tetraciklini ili kombinacija klindamicina i rifampicina) u trajanju od nekoliko mjeseci. Potrebno je naglasiti da se navedena terapija ne smije primjenjivati tijekom trudnoće i kod bolesnika s gastrointestinalnim bolestima te da se ne preporuča izlaganje UV svijetlu).

Biološka terapija

Kod srednje teških i teških bolesnika, koji nisu odgovorili na antibiotsku terapiju ili je nisu tolerirali indicirana je biološka terapija, koja izravno djeluje na imunopatogenezu.

Kirurško liječenje

U liječenju HS-a nezaobilazno je i kirurško liječenje. Indicirano je u slučaju stvaranja upalnih procesa poput apscesa, sinusa, fistule i ožiljka kada konzervativno liječenje nije dalo zadovoljavajući rezultat. Način liječenja i opseg zahvata određuju se ovisno o napretku bolesti i zahvaćenom dijelu tijela. Bilo bi idealno kirurški liječiti pacijenta u mirnoj fazi bolesti.

Adjuvantne mjere

Osim već spomenutih načina liječenja, u svim stadijima bolesti preporučuje se razmotriti i adjuvantne mjere, kao što je ublažavanje boli kao stalnog pratećeg simptoma, liječenje superinfekcije lezija, smanjenje tjelesne težine i apstinencija od duhana.
Svakako treba spomenuti da HS ima i značajan psihosocijalni utjecaj na oboljele osobe, ali i njihove bližnje. Radi pridružene boli, neugodna mirisa i stalnog vlaženja zahvaćenog područja oboljeli su vrlo često stigmatizirani u društvu. Upravo iz tog razloga, bolesnike s gnojim hidradenitisom treba pozorno pratiti i radi moguće pojave depresije, jer oboljeli mogu razviti brojne psihičke komorbiditete i sukladno tome imati značajno narušenu kvalitetu života.