Hipokratov Morbus niger

Bolesti i stanja / Unutarnje bolesti doc. prim. dr. sc.   Ivo Rotkvić dr. med.

Prve bolje opise vrijeda dao je još Hipokrat, koji je zapazio da neki bolesnici uz jake bolove u žličici, povraćaju crni sadržaj

Vrijed želuca i dvanaesnika postoji vjerojatno od početka ljudske vrste. U povijesnom nazivu čir leži odgovor na pogrešno shvaćanje izgleda promjene na sluznici probavnog sustava. Dugo se smatralo da izgled vrijeda odgovara promjenama na koži i ta zabluda ima svoj korijen. I danas se, naime, misli da je čir želuca i dvanaesnika promjena koja izgleda kao crvena oteklina uz gnojni vrh pa ne čude pitanja poput: „Ide li mi čir prema unutra ili prema van?“ Pogledamo li kako vrijed zaista izgleda, možemo ga definirati kao ranu na sluznici ili stjenci gornjeg dijela probavnog sustava, pa je stoga ispravan hrvatski naziv vrijed ili grizlica.

Prve bolje opise vrijeda dao je još Hipokrat, koji je zapazio da neki bolesnici uz jake bolove u žličici, povraćaju crni sadržaj, pa je tu bolest nazvao Morbus niger ili, u prijevodu, „crna bolest“. S obzirom na to da se za vrijed dvanaesnika nije ni znalo, stoljećima se nije postavljala razlika između vrijeda želuca i dvanaesnika. Danas je jasno da je riječ o dvije različite bolesti, ali koje imaju zajedničkih karakteristika.

Infekcija u prvom planu ili ne?

Iz dosadašnjih spoznaja proizlazi da se kod vrijeda dvanaesnika glavni agresor nalazi upravo u lumenu probavne cijevi (povećana kiselost, infekcija Helicobacterom pylori, uzimanje lijekova iz grupe antireumatika), a da je kod vrijeda želuca ključan pad prirodne obrane sluznice (infekcija Helicobacterom pylori ili lijekovi iz grupe antireumatika). Jasno je da je infekcija Helicobacterom pylori osnovno objašnjenje nastanka bolesti jer se ta bakterija izolira u oko 90 posto bolesnika s vrijedom dvanaesnika, odnosno u oko 80 posto bolesnika s vrijedom želuca.

U osnovi proizlazi da je bolest vrijeda uzrokovana infekcijom. No, da problem ipak nije previše jasan, govori činjenica kako u Hrvatskoj bakteriju u želucu ima oko 60 posto populacije, a da se vrijed javlja samo u pet do deset posto stanovnika. Shvaćanje prehrambenih navika kao jednog od uzroka vrijeda nema opravdanje u realnosti, no lijekovima iz grupe antireumatika možemo dati važnu ulogu u njegovu nastanku

Ne zanemarujte signale

Tipične su smetnje bol u žličici uz mučninu i povraćanje koji traju nekoliko dana, a pojava „taloga crne kave“ u povraćenom sadržaju znak je krvarenja (pod djelovanjem želučane kiseline krv iz crvene mijenja boju u crnu). U tom se slučaju često javlja i kao katran crna stolica, a i jedno i drugo upozoravaju na obvezan odlazak u bolnicu na daljnje liječenje. Iz spomenutoga se vidi da je Hipokrat, ne znajući za bolest vrijeda, registrirao komplikaciju bolesti i opisao je kao Morbus niger. Danas su komplikacije vrijeda rjeđe, a mogu se manifestirati kao krvarenje, perforacija (proboj kroz stjenku), penetracija (prodor u stjenku) ili u obliku smetnji prolaza hrane kroz mjesto gdje je smješten vrijed.

Nezaobilazna gastroskopija

Osnovni dijagnostički ciljevi su:

  • dokazati vrijed i/ili gastritis,
  • isključiti zloćudnu bolest želuca,
  • dokazati prisutnost bakterije Helicobacter pylori.

Navedeno nas upućuje na to da je gastroskopija osnovna dijagnostička metoda za dokazivanje bolesti, iako je i rendgenogram želuca vrijedan jer je lakše dostupan, a kod bolesnika izaziva manju odbojnost. Gastroskopiju prati glas iznimno neugodne pretrage, unatoč tome što je riječ o pretrazi koja traje od jedne do nekoliko minuta i potpuno je bezbolna (neugoda joj se pak ne može zanijekati). Koristi koje nam pruža, uz mogućnost uzimanja tkivnog materijala za pregled pod mikroskopom, nezamjenjive su jer se kod svakog vrijeda želuca (ali ne i dvanaesnika) sumnja i na tumor, dok se ne dokaže suprotno. Iz istog razloga vrijed želuca treba gastroskopski kontrolirati sve do potpuna zacjeljenja te kod svake kontrole uzimati tkivo za mikroskopski pregled.

U mlađih bolesnika, kojima je već dokazan vrijed dvanaesnika, možemo se zadovoljiti i kliničkim pregledima bez gastroskopije jer vrijed dvanaesnika nije potencijalni tumor. Dokazivanje infekcije Helicobacterom pylori temelji se na testovima kojima dokazujemo da je bakterija živa (ureaza test tijekom gastroskopije, izdisajni test), ali i na testovima kojima dokazujemo protutijela (prirodna obrana protiv infekcije), što nije uvijek zadovoljavajuće jer su znakovi obrane tijela protiv infekcije pozitivni i do godinu dana nakon njezina uništenja.

Protiv bakterije i želučane kiseline

Osnovni je cilj liječenja vrijeda želuca i dvanaesnika izliječiti ranu i spriječiti njezinu ponovnu pojavu. Da bi se zadovoljio taj kriterij, treba izliječiti infekciju uzrokovanu Helicobacterom pylori te prekinuti uzimanje potencijalno opasnih lijekova kao što su antireumatici. Liječenje infekcije mora biti kombinirano s lijekovima koji smanjuju lučenje želučane kiseline jer vrijed brže cijeli, a učinci uništenja bakterije su bolji. Svakako se mora spomenuti da sama želučana kiselina nije štetna, kako to bolesnici misle. Riječ je o proizvodu želučane sluznice bez koje probava ne bi funkcionirala normalno, pa se smanjenje prirodne funkcije dopušta samo privremeno i povremeno.

Uz lijekove koji smanjuju želučanu kiselinu u liječenju obaju vrijedova koristimo i dva antibiotika koji su dokazano dobri protiv Helicobacter infekcije. Kada nema bakterije, liječenje se oslanja samo na lijekove koji smanjuju želučanu kiselinu. Među lijekovima koji smanjuju kiselinu nekoliko je grupa različite učinkovitosti, ali i različitih popratnih pojava, pa izbor katkad nije jednostavan. U grupi lijekova protiv bakterija mnogo je onih koji također imaju različite popratne pojave pa i kod njih treba biti oprezan. S obzirom na to da se temelji na znanju, ali i iskustvu liječnika, nužno je da liječenje vodi i kontrolira liječnik. Naime, mnogo je studija o učinkovitosti liječenja, ali je mnogo manje onih koje upućuju na to u koliko bolesnika nastupa pogoršanje bolesti nakon nekog od vidova liječenja.

U svakom slučaju, učinkovitost liječenja vrijeda velika je i iznosi oko 90 posto, a uništenje bakterije sprječava povrat bolesti. Osnovna i intenzivna terapija traje tjedan dana, nakon čega se doze lijekova smanjuju, ali se liječenje nastavlja i do osam tjedana. Nekad sugerirane odredbe o prehrani više nisu potrebne jer ni za jednu vrstu hrane nije dokazano da je ulcerogena. U slučaju alkohola, nikotina i hrane nakon koje bolesnik dobiva smetnje, savjeti su određeniji – prekinuti s tim. Treba imati na umu da je probavni sustav sačinjen izvanredno (i genetski uvjetovano) i da različite dijete nisu potrebne.

Kirurška terapija rijetko je potrebna te se provodi isključivo u slučaju komplikacija i danas je u najvećoj mogućoj mjeri poštedna.

Ne zaboravite...

Vrijed je danas sve rjeđi, a terapijske mogućnosti velike. Osnovni je cilj terapije eliminirati bakteriju Helicobacter pylori i isključiti druge lijekove koji mogu stvoriti ili pogoršati bolest (npr. antireumatici). Komplikacije su rijetke i samo katkad iziskuju kiruršku terapiju. Lijekove koje liječnik propiše treba uzimati redovito jer samovoljan pristup liječenju vrlo često dovodi do pogoršanja. Upravo čudi koliko pacijenti nemaju živaca provesti odgovarajuću terapiju ni mjesec dana, zaboravljajući da je nevolja kod drugih bolesti mnogo veća, a terapija i doživotna (npr. u slučaju šećerne bolesti). Vrijed je privremena bolest koja, da bi bila izliječena, zahtijeva i suradnju bolesnika te je ozbiljan i odgovoran pristup uvjet privremenosti bolesti.

Datum objave članka: 1. 3. 2018.