Hrkanje - zvučna neugoda, ali i simptom ozbiljne bolesti

Hrkanje je oduvijek izazivalo pozornost na društvenoj (i političkoj) sceni. Povijesno gledano, dug je popis poznatih hrkača: Plutarh piše o imperatoru Othu kao velikom hrkaču, a o Musolliniju kažu da je bio umjetnik hrkanja, dok je W. Churchill hrkanjem stvarao buku od 35 dB (decibel), što je zabilježio mornarički časnik koji je bio u pratnji premijera na njegovu brodu 1944. Posebnu čast da uđe u Guinnesovu knjigu svjetskih rekorda kao najglasniji hrkač imao je 44-godišnji Šveđanin Kare Walker kome su 24. svibnja 1993. u Oerebro Regional Hospital zabilježili buku njegova hrkanja od nevjerojatnih 93 dB.

Hrkanje u pojedinim obiteljima pričinjava manje, u nekima veće probleme, a ponegdje može ozbiljno poremetiti život obitelji i pojedinca. Osoba koja hrče može postati predmet podsmijeha, a može dovesti i do toga da ostali ukućani provode besane noći ispunjene nezadovoljstvom. Ojađeni partneri hrkača postaju opsjednuti strategijom kako zaspati. Posežu za tabletama za spavanje, čepićima za uši, odlaze u drugi krevet ili izbace hrkača iz kreveta.
 
Hrkanje je u povijesti imalo i svoje žrtve. Povijest hrkanja spominje legendarnoga američkog revolveraša Hardina koji je u jednom hotelu tijekom noći, uznemiren hrkanjem iz susjedne sobe, pucao kroza zid i ustrijelio gosta koji je hrkao. I mnogi supružnici pomišljaju na takve drastične korake. Jedna je takav naum i ostvarila. Naime, policija u Dallasu je 3. prosinca 1983. uhitila ženu koja je pištoljem skrivenim ispod jastuka u snu ustrijelila supruga koji je “preglasno hrkao”.
 
Nevolje koje hrkači priređuju svojim partnerima brojne su i mučne. Mnogima je izlječenje od hrkanja uvjet za uplovljavanje u bračne vode. Hrkači su česta tema obiteljskih šala, posebno kad ih vide kako brzo utonu u san pred televizorom, u stolcu poslije ručka, u autobusu ili tramvaju. Mnogi mogu zaspati uz vrlo glasnu buku, ali zvuk hrkanja je nešto posebno i teško ga je ignorirati zbog njegova nepravilna ritma, glasnoće i dijapazona zvukova. Slušači te buke poznati su po probdjevenim satima u kojima osluškuju raznolikost zvukova koje hrkač proizvodi, od kojih mnogi zvuče kao posljednji udisaj.

Riječ apnea ima korijen u grčkoj riječi apnoa koja znači nedostatak zraka. Apnoični sindrom u spavanju (engl. obstructive sleep apnea, OSA) označava bolest u kojoj dolazi do prekida zračne struje kroz nos i usta tijekom spavanja. Uzrok tome najčešće je moždani poremećaj (centralno uzrokovana SA), a može biti i zapreka u nosu i/ili ždrijelu (opstruktivna SA), odnosno miješani poremećaj (centralno-opstruktivna SA). Od svih poremećaja spavanja, opstruktivni sleep apnea sindrom (engl. obstructive sleep apnea syndrome, OSAS) je najčešći, a po mogućim posljedicama, obolijevanju pa i smrtnosti najozbiljniji.
 
Pad koncentracije kisika u krvi, koji se događa sa svakim zastojem disanja (ataka sleep apneje) u snu može dovesti do problema u radu srca, srčane aritmije, povišenja krvnog tlaka pa i zatajivanja srca i moždanog udara, ali i psihičkih smetnji, smetnji koncentracije, smetnji ponašanja, razdražljivosti i sl. Glasno hrkanje koje uslijedi nakon svakoga takvog zastoja disanja u snu jedan je od simptoma bolesti koju zovemo OSAS i posljedica je postojanja zapreke strujanju zraka (udahu) u zračnom putu kroz nos i/ili ždrijelo zbog poremećene anatomije i funkcije nosa, ždrijela i mekog nepca.
 
Zvuk hrkanja potječe od zračnog vrtloženja nastalog zbog zapreke i posljedičnih vibracija mlohavog tkiva mekog nepca i obimnih sluzničnih nabora u dijelu zračnog puta (od mekog nepca sa slabom potporom do suženog ždrijela iza korijena jezika). Mase u ždrijelu, primjerice uvećane tonzile (mandule) koje sužavaju dišni put, pridonose pojavi hrkanja. Kod djece je hrkanje gotovo uvijek posljedica uvećanih nepčanih tonzila i adenoida (tzv. treće mandule). Smetnje disanja kroz nos (upale, devijacija nosne pregrade) pridonose težem prolazu zraka kroz dišni put i hrkanju, a naglo uvećana tjelesna težina (pretilost) s masom masnog tkiva na vratu izaziva to suženje.
 
Klinički pregled specijaliste za bolesti uha nosa i grla (otorinolaringologa) utvrdit će točan razlog i mjesto zapreke disanju, provesti obradu u suradnji s neurologom (polisomnografsko ispitivanje u snu) i odrediti liječenje.

Kad je u pitanju OSAS hrkanje je prekidano trenucima tišine i nedisanja (apneama) u kojima se spavač trudi doći do zraka. Nakon nekoliko sekundi slijedi snažan udah praćen zvučnim hrkanjem u kojem se spavač zna na kratko probuditi s osjećajem nedostatka zraka i svjesno duboko udahnuti. Ponekad se javi i toničko-klonički trzaj ruku, nogu ili cijelog tijela, ponekad polubudan hrkač nakratko sjedne u krevetu ili čak padne s njega. Ovakvo ponašanje ometa san spavača, ali i partnera.
 
Povremene atake nedisanja i hrkanja rijetke su i normalne u odrasloj zdravoj populaciji. Patološkim se smatraju one koje traju dulje od 10 sekundi i ako se javljaju više od pet puta u satu sna. Po broju apnea u satu procjenjuje se težina OSA.

Vrijednost apneja-hipopneja indeksa (AHI) (broj apneja-hipopneja / sati spavanja):

• normalna težina apneje - <5
• blaga apneja - 5 ≤ AHI < 15
• umjerena apneja - 15 ≤ AHI < 30
• teška apneja - ≥30

Mnogi pacijenti s apneom mogu imati više od stotinu ataka od 30 i više sekundi (kod nekih traju i do 40 sekundi, a bude ih i do 50 u satu, odnosno nekoliko stotina tijekom jedne noći) te tako polovicu sna mogu provesti u opstrukciji, hipoksiji (sniženju koncentracije kisika u krvi), buđenju i plitkom snu. Ti ljudi bude se s osjećajem umora, kao da se nisu naspavali, prati ih cjelodnevni osjećaj pospanosti (dnevna hipersomnolencija). Lako utonu u san sjedeći u tramvaju ili autobusu, čekaonici, čitajući ili gledajući TV pa čak i vozeći automobil, što je opasno za sve, a posebno za profesionalne vozače i pilote. Kod djece je pospanost često izražena u smislu hiperaktivnosti i asocijalna ponašanja.
 
Od samog hrkanja važniji je dugoročni utjecaj hipoventilacije (smanjenja volumena disanja) i napada nedisanja, koji dovode do pada koncentracije kisika u krvi (hipoksija) na koju su posebno osjetljivi srčani mišić i mozak. Javljaju se bitne promjene u koncentraciji pojedinih plinova u krvi tako što razina ugljičnog dioksida (CO₂) raste, a koncentracija kisika (O₂) pada, a to na dulji rok povećava rizik nastanka bolesti srca i krvnih žila. Učestala je i pojava srčanih aritmija gotovo kod svih pacijenata. Višegodišnja i ustrajna hipoventilacija dovodi do plućne hipertenzije i povećanog opterećenja srca što vodi u sistemsku hipertenziju (povišen krvni tlak) kod barem 50 posto pacijenata.
 
Djeca s izrazito uvećanim tonzilama i adenoidnim vegetacijama zbog mogućeg hrkanja i nastanka OSA imaju povećan rizik nastanka srčanožilnih bolesti, poremećaja razvoja i ponašanja te smetnji učenja.

Široka je lepeza metoda probira bolesnika kao i metoda dijagnostike. Najčešći testovi probira koji se koriste za dijagnozu su Epworthova ljestvica pospanosti, STOPBANG upitnik i Berlinski upitnik. Ti testovi bilježe prisutnost ili odutnost simptoma o prekomjernoj dnevnoj pospanosti (utjecaj na društveni život, gubitak pozornosti, utjecaj na vožnju, javlja li se umor tijekom dana, kad se javlja umor, indeks tjelesne mase, opseg vrata i sl.).
 
Uz napredne polisomnografske uređaje imamo i razvijene poligrafske uređaje u Centrima za poremećaje spavanja koji registriraju broj i dužinu atake apneje i pada zasićenosti krvi kisikom, pojavu i glasnoću hrkanja i još neke parametre kvalitete spavanja. Neki se mogu upotrijebiti i u kućnim uvjetima.

Uz otorinolaringološki pregled nosa, usne šupljine i ždrijela, značajno mjesto dobiva i somnoskopija uz intravensku sedaciju. Kako u budnom stanju nije moguće dijagnosticirati mjesto kolapsa gornjih dišnih puteva, lokalizacija, oblik i stupanj se mogu dijagnosticirati fiberendoskopijom gornjeg dišnog puta u farmakološki induciranom snu (engl. drug induced sleep endoscopy, DISE).
 

       
Promjene registrane uz pomoć DISE se karakteriziraju VOTE klasifikacijom (Velum - nepce, Oropharynx - ždrijelo, Tongue base - korijen jezika, Epiglotis - poklopac grkljana). Stupanj opstrukcije se bilježi od 0 do 2, gdje 0 predstavlja odsutnost opstrukcije, 1 predstavlja djelomičnu, a 2 potpunu opstukciju, tj. zatvaranje dijela gornjeg dišnog puta.

U dijagnostici kao i liječenju važan je timski pristup, koji uključuje suradnju interniste, otorinolaringologa, neurologa i psihijatra, stomatologa, nutricioniste, a po potrebi i drugih.

U podlozi liječenja hrkanja je rješavanje pozadinskog uzroka. U terapijskom pristupu razlikujemo konzervativni dio, koji, među ostalim, uključuje i smanjenje eventualnog viška tjelesne težine, promjene u životnim navikama, piću i prehrani, te kirurški dio koji se odnosi na korekciju anatomskih i drugih promjena u usnoj šupljini i ždrijelu, kao što su spušteno mlohavo meko nepce, uvećana resica, povećane tonzile, deformacije u nosu i ždrijelu itd.
 
Blagim stupnjevima hrkanja mogu pomoći sljedeći postupci:

• uvesti tjelovježbu kao životni stil radi jačanja napetosti mišića i smanjenja tjelesne težine
• izbjegavati konzumiranje alkohola tri sata prije odlaska na spavanje
• prije odmora ne uzimati lijekove za smirenje i spavanje, kao ni antihistaminike
• spavati na boku radije nego na leđima
• namjestiti krevet tako da je uzglavlje malo podignuto
• pokušati staviti ovratnik koji nije neudoban, a u snu pridržava bradu od zapadanja unatrag
• izbjegavati jastuke koji savijaju vrat.

 
Na putu prema današnjim novim metodama liječenja napravljeno je više od 300 različitih naprava koje su pacijenta trebale riješiti hrkanja. Mnoge od njih danas nam mogu biti pomalo smiješne i varijacija su prastare ideje lijepljenja kamena na leđa hrkača, što prisiljava spavati na boku ili trbuhu. Druge su varijacije držača za bradu koji uza zatvorena usta drže bradu pomaknutu naprijed i tako smanjuju zapadanje jezika prema ždrijelu. Na sličan način djeluju i razni ovratnici slični Schanzovu ovratniku. U takva pomagala spadaju i razni nosno-ždrijelni i usno-ždrijelni  tubusi (cijevi).  
 
Danas imamo veće mogućnosti suvremenog konzervativnog liječenja, kao što su: reguliranje tjelesne težine, nazalni dekongestivi i steroidni sprejevi za smanjivanje opstrukcije u nosu i pozicijska terapija (pojasevi za elektro-indukciju promjene položaja spavanja).
 
Na raspolaganju je i spektar aparata za mandibularni pomak (MAD) koje zovemo i čeljusne udlage. Opće načelo MAD-a je pomak donje čeljusti naprijed, a stim da su udobnost i zadržavanje čeljusti ključni za uspješno liječenje. Cilj liječenja je optimalno zadržavanje i otvorenost zagriza između gornje i donje čeljusti s podijeljenim snagama ugriza. Udobnost je također važna kako bi se postigla najbolja suradljivost bolesnika za dosljedno dugoročno zadržavanje terapije.
 
Kod teških slučajeva apneje (AHI veći od 30/h) preporuča se spavanje s maskom preko koje se malim, uz postelju smještenim kompresorom upuhuje zrak u ždrijelo (primjena kontinuiranoga pozitivnog tlaka zraka, tzv. CPAP). No, upitna je ugodnost nošenja tih pomagala i navika nošenja u snu.

Kao drugi izbor liječenja imamo kiruršku terapiju koju provodi specijalist otorinolaringolog na ORL odjelu nizom zahvata.
 
U lakšim slučajevima hrkanja i opstruktivne apneje kiruško liječenje usmjereno je na rješavanje zapreke disanja kroz nos (korekcijom nosne pregrade, odstranjenjem nosnih polipa i sl.) i zapreke u ustima i ždrijelu (operativnim odstranjenjem viška sluznice mekog nepca, skraćenjem produžene nepčane resice, odstranjenjem tonzila). Operacija zahtijeva kratkotrajan boravak u bolnici od nekoliko dana.
 

Hrkanje i opstruktivno disanje kod djece nikad nije normalno. Ako se ne nađe drugih posebnih uzroka, tada tonzilektomija i adenoidektomija (operacija treće mandule) dovodi do dramatičnog olakšanja disanja te pridonosi zdravlju djeteta.
 
U teškim slučajevima opstruktivne apneje koja prijeti komplikacijama u sklopu kojih može biti ugrožen život, primjenjuju se složeniji operativni zahvati koji uključuju korekciju položaja jezika i jezične kosti (HTP, suspenzija jezične kosti), i najnoviju, elektrostimulaciju živca hipoglosusa (ugradnjom posebnog uređaja poput "pacemakera"), a ponekad i korekciju donje (vrlo rijetko i gornje) čeljusti što je u domeni  maksilofacijalnog kirurga.

Postoji uzrečica: “Smij se i s tobom će se smijati cijeli svijet. Hrči i spavat ćeš sam”. Hrkanje nije smiješno, pogotovo ne onima koji zbog toga noćima ne spavaju ili se bude zbog nedostatka zraka. S obzirom na to da može dovesti do ozbiljnih poremećaja srčanožilnog i dišnog sustava, ali i ozbiljnih problema u odnosima među ljudima i unutar obitelji, ne smije ga se negirati niti podcjenjivati. Srećom, danas je uz napredak medicine u razumijevanju uzroka nastanka i mehanizama tog poremećaja spavanja, moguća odgovarajuća medicinska pomoć koju svakako treba potražiti kod svog liječnika, otorinolaringologa i neurologa.