Kako doskočiti dijabetičkoj polineuropatiji

Šećerna bolest ili diabetes mellitus je bolest obilježena kroničnom hiperglikemijom, odnosno povišenjem vrijednosti glukoze (šećera) u krvi (GUK).

Timski rad dijabetologa i oboljeloga od šećerne bolesti, uz samokontrolu, važan je u liječenju i nadzoru bolesti. Jer, ako se ne provodi kontinuirana kontrola razine glukoze u krvi i dopuste njezine česte oscilacije, neovisno o tipu bolesti (tip 1 ili 2), povećava se sklonost razvoju komplikacija na različitim organskim sustavima.

Neuropatija ili oštećenje perifernih živaca jedna je od najčešćih komplikacija šećerne bolesti, čijem razvoju pogoduju trajanje bolesti i starija dob.

Smatra se da gotovo polovica dijabetičara ima neki oblik neuropatije, a da samo petina njih ima simptome koje primjećuju. 

Na pojavu simptoma utječe nekoliko čimbenika, kao što su starija životna dob, trajanje šećerne bolesti, lošija kontrola glukoze u krvi, visoki arterijski tlak, poremećaj masnoća u krvi, pušenje, pretjerivanje u alkoholu, visoka tjelesna visina i određena genska obilježja.

Dok se lakši simptomi dijabetičke polineuropatije očituju samo kao nelagoda i neugodnost, teži utječu na kvalitetu života, uzrokujući komplikacije poput padova i otvorenih rana na stopalu, što može dovesti do prijeloma, amputacije, čak i smrti. 

Simptome obično grupiramo u dvije kategorije, ovisno o broju živaca koji je zahvaćen - jedan ili više njih.

Dijabetička polineuropatija najzastupljenija je neuropatija u grupi oboljelih s više oštećenih perifernih živaca. Opisuje se kao generalizirani poremećaj koji se najčešće prezentira u distribuciji rukavica i čarapa, to jest na šakama i stopalima, a zahvaća osjetnu i motoričku funkciju živaca. Tako se uz osjetne smetnje, poput boli, gubitka osjeta ili parestezija (trnci), javlja i slabljenje snage uz gubitak mase mišića nogu.

Kako je osjetljivost na stopalima smanjena, učestali su samoozljeđivanje i manje traume, što povećava sklonost nastanku otvorenih rana i Charcotova stopala (deformacija stopala oboljelih od šećerne bolesti nastala zbog mekših kostiju kao posljedice kronične neuropatije).

Dok se lakši simptomi neuropatije očituju samo kao nelagoda i neugodnost, teži utječu na kvalitetu života, uzrokujući komplikacije poput padova i otvorenih rana na stopalu, što može dovesti do prijeloma, amputacije, čak i smrti

U praksi se na osnovi elektrofiziološkog ispitivanja (elektomioneurografija) i kliničkog statusa, dijabetička polineuropatija gradira u četiri stupnja i podtipove. Stoga je svaki oboljeli upoznat s važnošću redovitih kontrola i kliničkog praćenja, kako bi se na vrijeme otkrilo i liječilo pogoršanje dijabetičke polineuropatije.

Oboljeli od šećerne bolesti dolaze u ordinaciju fizikalne medicine i rehabilitacije najčešće na tri načina:

• po preporuci specijaliste neurologa zbog simptomatske dijabetičke polineuropatije
• po preporuci specijaliste ortopeda zbog simptomatskog regionalno bolnog stopala, ili
• prema uputi specijalist obiteljske medicine - u ovom slučaju dijabetička polineuropatija je dijagnoza koju treba potvrditi ili pobiti nakon kliničkog pregleda i učinjene multidisciplinarne specijalističko-konzilijarne dijagnostičke obrade.

Subjektivni simptomi i objektivni znakovi dijabetičke polineuropatije

Simptomi koje pri pregledu pacijent navodi najčešće su hladna i bolna stopala i šake, zatim osjetne smetnje u distribuciji rukavica i čarapa, tipa trnaca ili promijenjena kvaliteta osjeta.

Preciznijim opisom pacijent će navesti modalitete neuropatske boli, poput žarenja, škakljanja i mravinjanja, bol pri laganom dodiru kože ili izrazito pojačan odgovor na bolni podražaj, te sijevajuću, trgajuću bol poput udara struje ili uboda noža.

Manje učestalo navodi noćne grčeve u nogama, tupu, muklu bol ili bol poput svrdlanja.
 

Kako se dijabetička polineuropatija može izraziti na nekoliko načina, pri uobičajenom fizijatrijskom pregledu treba pozorno ispitati hod na prstima i petama, testirati snagu mišića ruku i nogu, ispitati tetivne reflekse neurološkim čekićem ili testirati površinski i duboki osjet dodirom iglom, glazbenom vilicom ili pomakom prstiju šaka i stopala.

Zbog mogućih vaskularnih smetnji, nužno je pregledati i stopala te ispalpirati arterijske pulzacije na stopalu. Kako tijekom pregleda stopala treba biti bos, vrlo često fizijatri, zbog svog minucioznog načina pregledavanja, prvi primijete ranice, gljivicama uzrokovane promjene prstiju i noktiju ili druge promjene na koži. Na stopalu su često vidljive i stečene deformacije.

Treba imati na umu da postoje i stanja koja mogu imitirati ili su slična dijabetičkoj polineuropatiji, a koja treba isključiti kao uzrok tegoba:

• Ne smije se zamijeniti s intermitentnim klaudikacijama, koje odlikuje pogoršanje boli pri vježbanju, ili Mortonovim neurinomom, kad se javlja sijevajuća bol u prednjem dijelu stopala, koja se provocira palpacijom bolnoga mjesta.
• Većina starijih osoba boluje od osteoartritisa, tj. degenerativno-upalnih promjena hrskavice i priležeće kosti. Na kralježnici se to može pokazati stenozom kralježničnog kanala u slabinskom (lumbalnom) i vratnom (cervikalnom) segmentu, s pratećom lumboishialgijom ili cervikalnom mijelopatijom.
• Za plantarni fascitis (petni trn) tipična je trgajuća bol u peti pri prvom jutarnjem koraku. Tu su još metatarsalgija, Charcotovo stopalo, sindrom tarzalnog kanala ili fibromijalgija.

Bitno je isključiti i druge uzroke polineuropatije, poput trovanja teškim metalima, disfunkcije štitnjače, autoimunih poremećaja...

Ovisno o simptomima, dijabetička polineuropatija zahtijeva individualno prilagođen pristup liječenju. Osnovna podjela u liječenju odnosi se na farmakološko i nefarmakološko, odnosno lijekovima ili bez njih.

Farmakološko liječenje

Liječenje neuropatske boli provode specijalisti koji imaju iskustvo i dodatnu edukaciju u liječenju ove vrste boli, najčešće kroz ambulantu za bol. 

Simptomatska neuropatska bol danas se liječi različitim vrstama lijekova u oralnom obliku ili pripravcima koji se nanose na kožu, a gradiraju se od slabijih lijekova protiv boli do jačih s dodatnim učincima, kao što je antidepresivni (perzistiranje kronične boli može biti praćeno psihološkim smetnjama).

Za protekciju ili smanjenje progresije dijabetičke polineuropatije postoji samo jedan lijek i liječenje se još uvijek temelji na prevenciji, tj. kontroli vrijednosti glukoze u krvi.

Nefarmakološko liječenje

Skupina je postupaka koji ne uključuju lijekove. U širem smislu uključuje psihoterapeutske postupke analize i relaksacije, a u užem podrazumijeva postupke fizikalne medicine i rehabilitacije.

Nakon procjene simptoma, funkcionalnog statusa i motiviranosti, specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije odlučit će o individualno prilagođenom programu za pacijenta i uskladiti ga s farmakološkim liječenjem neuropatske boli.

Ciljevi rehabilitacije usmjereni su na poboljšanje općeg kondicijskog i funkcionalnog stanja, te smanjenje i kontrolu boli.

Fizikalna terapija uključit će program kineziterapije, koji će objediniti vježbe snaženja oslabljene muskulature nogu i trupa, poboljšati opseg pokreta zahvaćenih zglobova, trenirati propriocepciju vježbama koordinacije, ravnoteže, posture i agilnosti kako bi se umanjio rizik od pada zbog loše pokretljivosti ili slabovidnosti. Jedan je od zadataka i svladavanje pravilna padanja.

Kondicijske vježbe i vježbe redukcije tjelesne težine, posebice u vodi, kao i ostali oblici hidroterapije, pacijenti dobro prihvaćaju i bilježe dobre rezultate.

Iako znamo da vježba i tjelesna aktivnost utječu na razinu glukoze u krvi, a studije pokazuju da dobra kontrola glukoze u krvi može usporiti progresiju ili razvoj dijabetičke polineuropatije u razdoblju od pet godina i do 60 posto, potreban je oprez pri vježbanju. Naime, još nisu definirani protokoli intenziteta, načina i trajanja vježbanja koji bi kontrolirali hipoglikemiju induciranu vježbanjem kod oboljelih od šećerne bolesti na inzulinu i potrebu za nadomjeskom ugljikohidrata.

Bol će umanjiti različite vrste masaže, površinska elektroterapija (TENS), magnetoterapija, metode komplementarne medicine (npr. akupunktura), a u literaturi se spominju laser i vibracijska tehnika, no bez potvrdnih studija.

Tehnika lokalne primjene lijekova nije se pokazala učinkovitom.

Primjena elektroda ili toplo-hladnih procedura kod oboljelih od šećerne bolesti zahtijeva iskustvo zbog promijenjena osjeta i često pridružene vaskularne periferne insuficijencije i rizika za ishemiju.

Treba spomenuti da oboljeli često dolazi i s drugim smetnjama lokomotornog sustava, koje također treba riješiti.

Smjernice za prevenciju padova kod starijih osoba