Kako doskočiti dijabetičkoj polineuropatiji

Bolesti i stanja / Kosti - mišići - zglobovi Vedrana Mužić Radović dr. med., spec. fizikalne medicine i rehabilitacije

Nefarmakološki pristup uključuje psihoterapeutske postupke analize i relaksacije, kao i fizikalnu medicinu i rehabilitaciju

Šećerna bolest ili diabetes mellitus je bolest obilježena kroničnom hiperglikemijom, odnosno povišenjem vrijednosti glukoze (šećera) u krvi. Timski rad dijabetologa i oboljeloga od šećerne bolesti, uz samokontrolu, važan je u liječenju i nadzoru bolesti. Jer, ako se ne provodi kontinuirana kontrola razine glukoze u krvi i dopuste njezine česte oscilacije, neovisno o tipu bolesti (tip 1 ili 2), povećava se sklonost razvoju komplikacija na različitim organskim sustavima.

Često pogođeni upravo živci

Neuropatija ili oštećenje perifernih živaca jedna je od najčešćih komplikacija šećerne bolesti. Smatra se da gotovo polovica dijabetičara ima neki oblik neuropatije. Njezinu razvoju pogoduju trajanje bolesti i starija dob. Dok se lakši simptomi neuropatije očituju samo kao nelagoda i neugodnost, teži utječu na kvalitetu života, uzrokujući komplikacije poput padova i otvorenih rana na stopalu, što može dovesti do prijeloma, amputacije, čak i smrti. Obično ih grupiramo u dvije kategorije, ovisno o broju živaca koji je zahvaćen - jedan ili više.

Dijabetička polineuropatija najzastupljenija je neuropatija u grupi onih s više oštećenih perifernih živaca. Opisuje se kao generalizirani poremećaj koji se najčešće prezentira u distribuciji rukavica i čarapa, to jest na šakama i stopalima, a zahvaća osjetnu i motoričku funkciju živaca. Tako se uz osjetne smetnje, poput boli, gubitka osjeta ili parestezija (trnci), javlja i slabljenje snage uz gubitak mase mišića nogu.

Kako je osjetljivost na stopalima smanjena, učestali su samoozljeđivanje i manje traume, što povećava sklonost nastanku otvorenih rana i Charcotova stopala (deformacija stopala oboljelih od šećerne bolesti nastala zbog mekših kostiju kao posljedice kronične neuropatije). Treba naglasiti da samo petina oboljelih od dijabetičke polineuropatije ima simptome koje primjećuju.

Dok se lakši simptomi neuropatije očituju samo kao nelagoda i neugodnost, teži utječu na kvalitetu života, uzrokujući komplikacije poput padova i otvorenih rana na stopalu, što može dovesti do prijeloma, amputacije, čak i smrti

Na pojavu simptoma utječe nekoliko čimbenika, kao što su starija životna dob, trajanje šećerne bolesti, lošija kontrola glukoze u krvi, visoki arterijski tlak, poremećaj masnoća u krvi, pušenje, pretjerivanje u alkoholu, visoka tjelesna visina i određena genska obilježja.

U praksi se na osnovi elektrofiziološkog ispitivanja (elektomioneurografija) i kliničkog statusa, dijabetička polineuropatija gradira u četiri stupnja i podtipove. Stoga je svaki oboljeli upoznat s važnošću redovitih kontrola i kliničkog praćenja, kako bi se na vrijeme otkrilo i liječilo pogoršanje dijabetičke polineuropatije.

U ordinaciji fizikalne medicine

Oboljeli od šećerne bolesti dolazi u ordinaciju fizikalne medicine i rehabilitacije najčešće na tri načina: po preporuci specijalista neurologa zbog simptomatske dijabetičke polineuropatije, zatim po preporuci specijalista ortopeda zbog simptomatskog regionalno bolnog stopala, ili ga je na pregled uputio specijalist obiteljske medicine. U potonjem slučaju dijabetička polineuropatija je dijagnoza koju treba potvrditi ili pobiti nakon kliničkog pregleda i učinjene multidisciplinarne specijalističko-konzilijarne dijagnostičke obrade.

Subjektivni simptomi i objektivni znakovi

Simptomi koje pri pregledu pacijent navodi najčešće su hladna i bolna stopala i šake, zatim osjetne smetnje u distribuciji rukavica i čarapa, tipa trnaca ili promijenjene kvalitete osjeta. Preciznijim opisom pacijent će navesti modalitete neuropatske boli, poput žarenja, škakljanja i mravinjanja, bol pri laganom dodiru kože ili izrazito pojačan odgovor na bolni podražaj, te sijevajuću, trgajuću bol poput udara struje ili uboda noža. Manje učestalo navodi noćne grčeve u nogama, tupu, muklu bol ili bol poput svrdlanja.

Kako se dijabetička polineuropatija može izraziti na nekoliko načina, pri uobičajenom fizijatrijskom pregledu treba pozorno ispitati hod na prstima i petama, testirati snagu mišića ruku i nogu, ispitati tetivne reflekse neurološkim čekićem ili testirati površinski i duboki osjet dodirom iglom, glazbenom vilicom ili pomakom prstiju šaka i stopala. Zbog mogućih vaskularnih smetnji, nužno je i pregledati stopalo te ispalpirati arterijske pulzacije na stopalu. Kako tijekom pregleda stopala treba biti bos, vrlo često fizijatri, zbog svog minucioznog načina pregledavanja, prvi primijete ranice, gljivicama uzrokovane promjene prstiju i noktiju ili druge promjene na koži. Na stopalu su često vidljive i stečene deformacije.

Slična ili imitirajuća stanja

Treba imati na umu da postoje i stanja koja mogu imitirati ili su slična dijabetičkoj polineuropatiji. Ne smije zamijeniti s intermitentnim klaudikacijama, koje odlikuje pogoršanje boli pri vježbanju, ili Mortonovim neurinomom, kad se javlja sijevajuća bol u prednjem dijelu stopala, koja se provocira palpacijom bolnoga mjesta.

Također, većina starijih osoba boluje od osteoartritisa, tj. degenerativno-upalnih promjena hrskavice i priležeće kosti. Na kralježnici se to može pokazati stenozom kralježničnog kanala u slabinskom (lumbalnom) i vratnom (cervikalnom) segmentu, s pratećom lumboishialgijom ili cervikalnom mijelopatijom. Za plantarni fascitis (petni trn) tipična je trgajuća bol u peti pri prvom jutarnjem koraku. Tu su još metatarsalgija, Charcotovo stopalo, sindrom tarzalnog kanala ili fibromijalgija.

Bitno je isključiti i druge uzroke polineuropatije, poput trovanja teškim metalima, disfunkcije štitnjače, autoimunih poremećaja...

Multimodalni individualni pristup

Ovisno o simptomima, dijabetička polineuropatija zahtijeva individualno prilagođen pristup liječenju. Osnovna podjela u liječenju odnosi se na farmakološko i nefarmakološko, odnosno lijekovima ili bez njih.

Farmakološko liječenje

Liječenja neuropatske boli provode specijalisti koji imaju iskustvo i dodatnu edukaciju u liječenju ove vrste boli, najčešće kroz ambulantu za bol.
Simptomatska neuropatska bol danas se liječi različitim vrstama lijekova u oralnom obliku ili pripravcima koji se nanose na kožu, a gradiraju se od slabijih lijekova protiv boli do jačih s dodatnim učincima, kao što je antidepresivni (perzistiranje kronične boli može biti praćeno psihološkim smetnjama). Za protekciju ili smanjenje progresije dijabetičke polineuropatije postoji samo jedan lijek i liječenje se još uvijek temelji na prevenciji, tj. kontroli vrijednosti glukoze u krvi.

Nefarmakološko liječenje

Skupina postupaka koji ne uključuju lijekove. U širem smislu uključuje psihoterapeutske postupke analize i relaksacije, a u užem podrazumijeva postupke fizikalne medicine i rehabilitacije. Nakon procjene simptoma, funkcionalnog statusa i motiviranosti, specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije odlučit će o individualno prilagođenom programu za pacijenta i uskladiti ga s farmakološkim liječenjem neuropatske boli. Ciljevi rehabilitacije usmjereni su na poboljšanje općeg kondicijskog i funkcionalnog stanja, te smanjenje i kontrolu boli.

Fizikalna terapija uključit će program kineziterapije, koji će objediniti vježbe snaženja oslabljene muskulature nogu i trupa, poboljšati opseg pokreta zahvaćenih zglobova, trenirati propriocepciju vježbama koordinacije, ravnoteže, posture i agilnosti kako bi se umanjio rizik od pada zbog loše pokretljivosti ili slabovidnosti. Jedan je od zadataka i svladavanje pravilna padanja.

Kondicijske vježbe i vježbe redukcije tjelesne težine, posebice u vodi, kao i ostali oblici hidroterapije, pacijenti dobro prihvaćaju i bilježe dobre rezultate. Iako znamo da vježba i tjelesna aktivnost utječu na razinu glukoze u krvi, a studije pokazuju da dobra kontrola glukoze u krvi može usporiti progresiju ili razvoj dijabetičke polineuropatije u razdoblju od pet godina i do 60 posto, potreban je oprez pri vježbanju. Naime, još nisu definirani protokoli intenziteta, načina i trajanja vježbanja koji bi kontrolirali hipoglikemiju induciranu vježbanjem kod oboljelih od šećerne bolesti na inzulinu i potrebu za nadomjeskom ugljikohidrata.

Bol će umanjiti različite vrste masaže, površinska elektroterapija (TENS), magnetoterapija, metode komplementarne medicine (npr. akupunktura), a u literaturi se spominju laser i vibracijska tehnika, no bez potvrdnih studija.

Tehnika lokalne primjene lijekova nije se pokazala učinkovitom. Primjena elektroda ili toplo-hladnih procedura kod oboljelih od šećerne bolesti zahtijeva iskustvo zbog promijenjena osjeta i često pridružene vaskularne periferne insuficijencije i rizika za ishemiju. Treba spomenuti da oboljeli često dolazi i s drugim smetnjama lokomotornog sustava, koje također treba riješiti.

Slika 1
Simetrično snižena temperatura stopala i prstiju
u odnosu na normalne vrijednosti
Smjernice za prevenciju padova kod starijih osoba

Ističe se redovito pregledavanje stopala i obuće, te korištenje pomagala za kretanje. Pri odabiru tih i drugih ortopedskih pomagala, poput ortopedskih cipela, ortoza ili proteza, vodimo se procjenom funkcionalnih sposobnosti i okoline u kojoj pacijent živi. Nekad će biti dovoljan samo običan štap, dok će drugi pacijent, zbog težih neuroloških smetnji, zahtijevati, primjerice, hodalicu s kotačima. Za odabir materijala i izradu ortopedskih cipela potrebni su iskustvo i poznavanje problematike dijabetičkog stopala, jer cipele, uz terapijsku ulogu, imaju važnu ulogu i u korekciji hoda.
Radna terapija

Pomaže pacijentima s težim funkcionalnih nedostacima u svladavanju izazova svakodnevnice, od posla i samozbrinjavanja do slobodnog vremena. Aktivnosti poput hranjenja ili kretanja od osoba s gubitkom dijela gornjih ili donjih udova nakon amputacije iziskuju golem napor. Oboljeli od šećerne bolesti često obolijevaju i od drugih pridruženih bolesti, koje dodatno umanjuju samostalnost. Radni nastavci i adaptivna pomagala pomažu u postizanju optimalne funkcije oboljeloga.
Datum objave članka: 1. 2. 2011.