Kako skratiti boravak u bolnici?

Bolesti i stanja / Unutarnje bolesti prof. dr. sc.   Željko Krznarić dr. med., spec. internist - gastroenterolog  /  doc. dr. sc.   Darija Vranešić Bender nutricionistica  /  Ana-Marija Liberati-Čizmek dr. med.

Šokantan je podatak da čak 25 posto bolesnika koji nevoljno gube na tjelesnoj težini umire unutar jedne godine

U veljači 2008. predsjednik Europskog udruženja za parenteralnu i enteralnu prehranu profesor Olle Lungqvist pismom se obratio uredništvu poznatoga ekonomskog časopisa Financial Times. Razlog obraćanja bili su zabrinjavajući podaci o stanju uhranjenosti bolesnika u bolnicama diljem Europe, utemeljeni na studiji provedenoj u siječnju 2008. poznatoj pod nazivom Nutrition Day.

U samo jednom danu analizirani su nutritivni status i hranjenje više od 30.000 bolesnika u više od 30 europskih zemalja (uključujući i Hrvatsku). Prikupljeni podaci bili su poražavajući: kod 47 posto bolesnika registrirani su različiti stupnjevi pothranjenosti koji su se mogli dovesti u vezu s osnovnom bolešću ili liječenjem. Samo je 38 posto ispitanika pojelo većinu dnevnoga bolničkog obroka koji im je ponuđen, a značajnih 20 posto bolesnika pojelo je manje od četvrtine ponuđene hrane ili manje od toga. Alarmantno je zazvučala informacija da je smrtnost tijekom bolničkog liječenja oko 1,3 posto među bolesnicima koji mogu pojesti veći dio ponuđene hrane, u usporedbi sa značajnih 5,5 posto umrlih u skupini bolesnika koji su pojeli manje od četvrtine količine ponuđene hrane.

Stara istina da kvalitetna prehrana i dobro stanje uhranjenosti znatno utječu na ishod liječenja tako je ponovno krupnim koracima ušla na scenu, kako medicinske zajednice, tako i politike i ekonomije širom Europe.

Unos manji od utroška

Malnutricija ili pothranjenost je stanje organizma u kojem je unos energije i drugih nutritivnih čimbenika hranom manji od njihova utroška, što u određenom razdoblju dovodi do znatna gubitka tjelesne težine, masti i mišićnog tkiva ili do narušavanja rada pojedinih organa. Kod malnutricije svi organi osim mozga gube na masi. Zbog katabolizma uzrokovanog stresom, dolazi do ubrzane razgradnje nemasne tjelesne mase i otpuštanja aminokiselina potrebnih za sintezu glukoze i proteina.

Zbog niza fizioloških učinaka koje donosi pothranjenost, dolazi do negativna učinka na mentalno i tjelesno stanje, koje se povezuje s povećanim brojem komplikacija, višom smrtnošću i povećanim troškovima liječenja.

Čimbenici koji utječu na nastanak pothranjenosti ili je pogoršavaju tijekom liječenja su: loša procjena stanja uhranjenosti, manjkavo bilježenje visine i težine bolesnika, nedovoljno prepoznavanje i uporaba biokemijskih pokazatelja kao biljega stanja uhranjenosti, česta izmjena bolničkog osoblja tijekom dana, proširena odgovornost za bolesnika, manjkava kontrola unosa hrane, izostavljanje obroka zbog dijagnostičkih zahvata, produljena primjena neodgovarajućih oblika parenteralne prehrane (nedovoljan unos kalorija, ali i osnovnih nutritivnih supstrata), neznanje ili neupućenost u mješavinu vitaminskih i drugih nutritivnih pripravaka, uporaba neprimjerenih pripravaka za enteralnu prehranu putem sonde, nepoznavanje specifičnih potreba kod pojedinih bolesti ili ozljeda, zanemarivanje perioperativne prehrane, nerazumijevanje ili nepriznavanje uloge prehrane u prevenciji i oporavku u infektivnim stanjima (prevelik oslonac na antibiotsku terapiju), odgođena primjena kvalitetne nutritivne podrške (terapije), bilo kao potpune parenteralne ili enteralne prehrane, te nedovoljna suradnja liječnika i dijetetičara.

Bolesnici s bolestima gastrointestinalnog sustava posebno su skloni poremećaju stanja uhranjenosti. Najčešći uzroci su kronične upalne bolesti crijeva (ulcerozni kolitis i osobito Crohnova bolest), različite fistule probavne cijevi, kronične upale gušterače, kronične jetrene bolesti te karcinomi probavnog sustava (vidi grafički prikaz).

Nadalje, pothranjenost može nastati u anatomski i funkcionalno urednom probavnom sustavu kao posljedica gubitka apetita u raznim akutnim i kroničnim bolestima, zloćudnim bolestima, psihijatrijskim poremećajima, uz dijetna ograničenja, te kao nuspojava pojedinih lijekova.

Malnutricija može biti posljedica i raznolikih socijalnih i ekonomskih zbivanja, s posljedičnim nedostatnim unosom hrane. Ipak, najčešći su razlog različita patološka stanja i bolesti.

U osnovi, pothranjenost se može očitovati kao energetski deficit sa smanjenim unosom hrane (marazam), manjak bjelančevina uz prisutno upalno zbivanje (kwashiorkor) te kao manjak pojedinih vitamina ili drugih mikronutricijensa. Najčešće je ipak riječ o udruženim deficitima kao posljedici složenih zbivanja u organizmu i oko njega, s izraženom proteinsko-kalorijskom malnutricijom. Najteži stupanj pothranjenosti nazivamo tumorska kaheksija, a javlja se u bolesnika s malignim bolestima.

Pothranjenim bolesnicima oslabljen je imunološki sustav, što ih čini podložnijim infekcijama. Istodobno, pothranjenost oštećuje i sve druge važne životne sustave: dišni, probavni, mokraćni i srčano-žilni. Oporavak pothranjenih bolesnika je dulji, a troškovi liječenja izrazito visoki. Najjednostavniji način prevladavanja tog problema je uvođenje procjene nutritivnog statusa kao rutinske metode za sve pacijente koji se primaju u bolnicu.

Nepoželjne posljedice pothranjenosti
-
smanjena otpornost organizma i povećana podložnost infekcijama
- slabo cijeljenje rana
- veća učestalost dekubitusa
- prerastanje štetnih bakterija u gastrointestinalnom sustavu
- povećani gubici nutrijenata putem stolice
- produljeni boravak u bolnici
- porast troškova liječenja
- povećana smrtnost

Procjena uhranjenosti

Procjena stanja uhranjenosti bolesnika nužna je u svakodnevnom kliničkom radu. Izrazito pothranjene bolesnike lako je prepoznati i uključiti u proces nutritivne podrške kao oblik liječenja. Granični slučajevi i početna malnutricija teže se prepoznaju, pa je nužna primjena određenih dijagnostičkih postupaka i postojećih algoritama u cilju odgovarajuće nutritivne procjene.
Procjena nutritivnog statusa ujedinjuje mjerenje osnovnih antropometrijskih parametara, funkcionalne testove, opis stanja, anamnezu te laboratorijske nalaze.

Anamneza ili povijest bolesti orijentirana je na procjenu unosa hrane, gubitka tjelesne mase, apetita te osnovnih probavnih funkcija, kao i unosa različitih lijekova. Istodobno daje podatke o prisutnim akutnim i kroničnim bolestima te eventualnim ranijim kirurškim zahvatima s mogućim posljedicama na probavni sustav. Fascinantan je podatak da čak 25 posto bolesnika koji nevoljno gube na tjelesnoj težini umire unutar jedne godine.

Antropometrijski pokazatelji (pokazatelji stanja tjelesne mase) su dob, spol, visina, tjelesna masa, gubitak na tjelesnoj masi u određenom razdoblju, indeks tjelesne mase (BMI - Body Mass Index) i debljina kožnog nabora. Tjelesna masa i indeks tjelesne mase pokazatelji su rezervi masti i bjelančevina, debljina kožnog nabora pokazatelj je rezervi masti, a opseg mišića upućuje na stanje mišićnog tkiva i mase.

Zbog niza fizioloških učinaka koje donosi pothranjenost, dolazi do negativna učinka na mentalno i tjelesno stanje, koje se povezuje s povećanim brojem komplikacija, višom smrtnošću i povećanim troškovima liječenja

Laboratorijski biljezi (pokazatelji funkcionalnog stanja organizma) koji se koriste pri procjeni malnutricije su: albumin, prealbumin, transferin, željezo, hemoglobin, folat, vitamin B12, leukociti, limfociti, kalij, natrij, fosfati, C reaktivni protein (CRP), urea, kožni testovi i drugi.

Svjesni važnosti detekcije pothranjenosti, stručnjaci već godinama nastoje razviti jednostavne, brze i učinkovite obrasce za probir pothranjenosti među općom populacijom i hospitaliziranim bolesnicima. Ti obrasci najčešće sadrže pitanja o nenamjernom gubitku tjelesne mase i indeksu tjelesne mase, prehrambenim navikama i funkcionalnom statusu. Svrha je takvih probira detektirati pothranjenost, a potom, ako je potrebno, uključiti nutritivnu potporu.

Ishod nutritivne potpore je prevencija i redukcija gubitka mentalne ili tjelesne funkcije, smanjenje broja komplikacija vezanih uz bolest ili njezino liječenje, skraćeno vrijeme liječenja i oporavka te smanjenje troškova.

Kraći boravak u bolnici?

Pravilna prehrana i iskorištavanje hranjivih sastojaka preduvjeti su održanja tjelesne cjelovitosti i ravnoteže organizma. U suvremenoj ljudskoj zajednici uzimanje hrane nije samo ispunjavanje fiziološke potrebe nego postaje obilježjem kulture i društvenog statusa, filozofije življenja i religijskih nazora. Uvelike raste zanimanje za očuvanje zdravlja i nakana da se dijetnim modifikacijama produlji životni vijek, spriječe ili izliječe kronične bolesti te osigura dugovječnost i zdrava starost.

Slika 1
Slika 1
Grafički prikaz stanja uhranjenosti u gastroenteroloških
bolesnika: dobro uhranjeni (SGA A), blago (SGA B)
i izrazito pothranjeni (SGA C), ovisno o dijagnozi
Prehrana utemeljena na prihvaćenim nutricionističkim spoznajama, koje se temelje na raznolikosti, redovitosti i uravnoteženosti, najbolji je način unosa hrane i unaprjeđenja kvalitete života.
Spoznaje o značenju prehrane u liječenju bolesnika prisutne su od davnine i sastavni su dio svih medicinskih kultura i škola. Medicinski zapisi iz razdoblja Starog Egipta, 3000 godina prije Krista, opisuju primjenu nutritivnih klizmi (mješavina vina, mlijeka, sirutke, pšenice, bujona) kao alternativnog načina hranjenja bolesnika i liječenja proljeva.

Peroralna prehrana u bolničkim uvjetima - Uključuje standardnu dijetu i različite dijetne prilagodbe pojedinim kliničkim zahtjevima. Modificirane ili prilagođene dijete razlikuju se konzistencijom ili sadržajem pojedinih nutritivnih pripravaka. Po konzistenciji dijete dijelimo na krute, kašaste i tekuće. Modificirane i restriktivne dijete prema sastojcima unesene hrane dijelimo na: dijete sa sniženim ili povišenim unosom vlakana, visokokalorične i niskokalorične, dijabetičke, dijete s niskim udjelom masti, sa sniženim unosom proteina, smanjenim unosom soli, bezglutenske dijete kao i mnoge druge prilagođene pojedinim metaboličkim zahtjevima ili abnormalnostima, kao i nekim specifičnim kliničkim situacijama.

Enteralne formule - Razvijaju se neprekidno od sredine dvadesetog stoljeća, a prekretnicu predstavlja elementarni enteralni pripravak koji se pojavio 1949. Enteralna prehrana predmnijeva unos hrane i/ ili komercijalnih nutritivnih otopina i pripravaka, primarno putem sondi u želudac, dvanaesnik ili jejunum (tanko crijevo). Osobitu važnost za razvoj enteralnih pripravka ima NASA-in program svemirskih letova s ljudskom posadom i potreba za razvojem enteralnih pripravaka pogodnih za hranjenje astronauta, s naglaskom na smanjenje količine stolice. Ruski astronaut German Titov (kolovoz, 1961.) i američki John Glenn (veljača, 1962.) prvi su ljudi koji su se hranili enteralnim pripravcima u svemiru. Od tihog ulaska enteralnih formula u kliničku medicinu prije pedeset godina, do danas je učinjen znatan napredak. Danas se enteralni pripravci često koriste kao nadopuna standardnoj prehrani.

Parenteralna prehrana - Prvi pokušaji hranjenja krvožilnim putem opisivani su u 17. i 18. stoljeću. Prvi pokušaj primjene maslinova ulja parenteralnim putem spominje se u Francuskoj 1678. godine! Osnovni koncept suvremene parenteralne prehrane opisan je 1945. Parenteralna prehrana je način supstitucije organizma vodom, energetskim supstratima (glukoza i lipidi), kao i svim drugim hranjivim tvarima krvožilnim putem (elektroliti, elementi u tragovima i vitamini).

Znatan i stalan napredak u znanosti o kliničkoj prehrani, koji prije svega uključuje razvoj tehnika i otopina za enteralnu i perenteralnu prehranu, omogućuje danas hranjenje svih bolesnika koji nisu u mogućnosti ili ne žele uzimati hranu, te onih kod kojih nije moguća apsorpcija nutritivnih sastojaka iz crijevnog lumena.

Stoga klinička prehrana obuhvaća uobičajenu peroralnu prehranu, dijetne modifikacije i prehrambene dodatke, te enteralnu i parenteralnu prehranu. Tradicionalni ciljevi kliničke prehrane obuhvaćaju detekciju i prevenciju malnutricije, uravnoteženje metaboličkog statusa, smanjenje pobola te skraćenje bolničkog liječenja i trajanja oporavka.

Datum objave članka: 1. 6. 2008.