Koma - uzroci, simptomi i liječenje

Koma je stanje duboke nesvjestice, slično dubokom snu (grč. ϰῶμα - tvrd san) u kojem je moždana aktivnost na minimumu i osoba ne reagira na bilo kakav vanjski podražaj, uključujući i bol. Predstavlja komplikaciju stanja koja mogu ozbiljno poremetiti ili oštetiti funkciju mozga te imati različite uzroke.

Liječnici ponekad umjetno izazovu komu pomoću lijekova (medicinski inducirana koma) kako bi zaštitili osobu od intenzivne boli i komplikacija tijekom procesa ozdravljenja ili kako bi očuvali funkciju mozga nakon nekog oblika traume mozga poboljšavajući tako šanse za preživljavanje i smanjujući vjerojatnost dugotrajne invalidnosti.

Koma zahtijeva hitnu medicinsku skrb kako bi se očuvao život i funkcioniranje mozga, a svako odgađanje može dovesti do opasnih komplikacija ili smrti.

Komatozno stanje se razlikuje od osobe do osobe. Osobe u komi mogu pokazivati ​​različitu razinu i dubinu nesvjestice i nereagiranja ovisno o tome koje su regije mozga oštećene i stupnju oštećenja moždane aktivnosti.

Ovisno o uzroku i opsegu oštećenja, koma može nastati brzo ili postupno, a u većini slučajeva  traje od nekoliko dana do nekoliko tjedana.

Važne funkcije, poput disanja i cirkulacije krvi, u većini slučajeva su poremećene, stoga je za osobe u komi nužna respiratorna potpora (poput intubacije i mehaničke ventilacije) kao i medikamentozna i nutritivna potpora.



Ishod kome ovisi o uzroku i stupnju oštećenja mozga.

Iako se mnoge osobe postupno oporave od kome, u teškim slučajevima, stanje komatozne osobe može ostati nepromijenjeno i nakon duljeg razdoblja, što je poznato kao trajno (perzistentno) vegetativno stanje ili moždana smrt. Ako ovo stanje potraje mjesecima, osoba se vjerojatno neće probuditi.

Neki ljudi koji se oporave od kome završe s većim ili manjim invaliditetom.

Koma može pogoditi bilo koju osobu sa zdravstvenim stanjem koje utječe na funkciju mozga i dogoditi se bez obzira na dob, spol, rasu, etničku pripadnost ili druge demografske čimbenike.

Kod ljudi u komi postoje različite razine svijesti, u rasponu od duboke nesvjestice i bez reakcije, do plićeg poremećaja kada osoba može otvoriti oči.

Koma može biti vrlo kratka i trajati samo nekoliko minuta, ili može trajati čak jedan do dva tjedna.

Koma može imati i smrtni ishod, što je vjerojatnije ako se dogodi zbog vrlo teške ozljede ili bolesti ili kada osoba ne dobije medicinsku skrb dovoljno brzo nakon što padne u komu.

Koma rijetko traje dulje od nekoliko tjedana jer ljudi imaju tendenciju izaći iz kome i probuditi se ili prijeći u drugo stanje smanjene ili minimalne svijesti, a to uključuje:

• Vegetativno stanje. Slično je komi, ali nije isto. Ljudi u vegetativnom stanju dovoljno su se oporavili da nisu u komi, ali sposobnosti i aktivnost njihova mozga još uvijek su vrlo ograničene. Osoba u ovom stanju je budna, ali nije svjesna svijeta oko sebe i ne pokazuje ikakva namjerna ponašanja. Može otvoriti oči ili učiniti stvari koje izgledaju kao reakcija na okolni svijet, ali zapravo nije svjesna ili ne djeluje s namjerom. Potencijal za oporavak od vegetativnog stanja uvelike varira. Neki ljudi se potpuno ili djelomično osvijeste, ali većina ne. Ljudi mogu ostati u vegetativnom stanju tjednima i mjesecima, pa čak i godinama, i tada im je potrebna stalna medicinska njega jer se ne mogu brinuti sami za sebe. Rizici od komplikacija su visoki i većina u tom stanju ima ograničen životni vijek. Kada vegetativno stanje traje dovoljno dugo, poznato je kao trajno vegetativno stanje (ako traje najmanje tri mjeseca kada nije povezano s traumom i najmanje 12 mjeseci kada je povezano s traumom).
• Minimalno svjesno stanje. Ponekad se javlja kada netko izađe iz vegetativnog stanja. Osoba tada ima ograničene znakove svijesti i povremeno može odgovoriti na podražaje ili jednostavne naredbe ('stisni mi ruku') ili izgovarati kratke fraze, ali to ne može raditi dosljedno jer joj je teško zadržati svijest dulje vrijeme. Kada ne može učiniti te stvari, izgleda slično ljudima s dugotrajnim vegetativnim stanjem. 
• Moždana smrt. Ovo stanje se razlikuje od kome i nije reverzibilno. Definicija moždane smrti uključuje specifične kriterije, poput nedostatka određenih refleksa. U ovom slučaju potrebno je utvrdili funkcioniraju li moždano deblo i veliki mozak.

Uzroci kome se razlikuju, ali svi uključuju određenu razinu ozljede središnjeg živčanog sustava (veliki i mali mozak, produljena moždina, kralježnična moždina).

Izloženost toksinima

Tvari koje se inače nalaze u tijelu mogu se nakupiti do toksične razine ako ih tijelo ne uspije odstraniti. Na primjer, amonijak zbog bolesti jetara, ugljični dioksid od teškog napadaja astme ili urea zbog zatajenja bubrega mogu se akumulirati u tijelu do toksične razine.

Lijekovi i druge tvari za koje se zna da mijenjaju funkciju mozga mogu uzrokovati komu zbog predoziranja ili prekida uzimanja (npr. zlouporaba droga, akutna intoksikacija alkoholom, predoziranje ili zlouporaba lijekova). U pitanju mogu biti i toksične nuspojave lijekova.

U nekim situacijama u pitanju može biti izloženost teškim metalima poput olova ili određenim pesticidima.
 
Metaboličke promjene

Promjene u razini nekih tvari, kao što su kalij, kalcij, magnezij i glukoza, mogu utjecati na rad moždanih stanica, što dovodi do promjena u svijesti koje bi mogle postati trajne ako se metaboličke promjene brzo ne isprave.

Ekstremne razine šećera (glukoze) u krvi koje mogu dovesti do kome ako predugo traju uključuju vrlo nisku razinu šećera u krvi (hipoglikemija) i vrlo visoku razinu šećera u krvi (hiperglikemija), a predstavljaju komplikaciju nekontroliranog dijabetesa. Ako je šećer u krvi predugo previsok, mora se sniziti primjenom inzulinom. U suprotnom, razvija se dijabetička ketoacidoza (DKA) što može dovesti do kome (dijabetička ketoacidozna koma). Ako je šećer u krvi prenizak, mozak ne može dobiti dovoljno energije za pravilno funkcioniranje, što na kraju uzrokuje komu. Obje vrste kome mogu dovesti do smrti ako se brzo ne liječe.

Neravnoteža elektrolita. Na primjer, vrlo niska koncentracija natrija (hiponatrijemija) ili vrlo visoka koncentracija kalcija (hiperkalcemija).


 
Medicinske komplikacije

Bolesti koje utječu ili uzrokuju zatajenje jetara ili bubrega, bolest štitnjače i gubitak krvi neka su od medicinskih stanja koja mogu izazvati komu.

U pitanju mogu biti i stanja povezana s upalom ili imunološkim sustavom (poput multiple skleroze)
 
Bolesti središnjeg živčanog sustava

Tumor u mozgu ili moždanom deblu može uzrokovati pritisak na područja koja utječu na svijest, potencijalno uzrokujući komu.

Krvarenje u mozgu. Krvarenje u slojeve mozga može uzrokovati komu zbog otekline i pritiska na ozlijeđenoj strani mozga. Pritisak dovodi do pomicanja mozga, uzrokujući oštećenje moždanog debla Mogući uzroci krvarenja u mozgu su visok krvni tlak, ruptura aneurizme u mozgu, tumori.

Akutne neurološke ozljede

• Moždani udar može biti posljedica začepljenja arterije (smanjen ili zaustavljen dotok krvi - ishemijski moždani udar) ili pucanja krvne žile (npr. ruptura aneurizme ili aterosklerozom oslabljene arterije - hemoragijski moždani udar) što dovodi do poremećene opskrbe krvlju u zahvaćenom dijelu mozga, do oticanja mozga, slabljenja svijesti i kome.
• Manjak kisika (hipoksija). Uzrok manjka kisika u mozgu može biti zastoj u radu srca, teška plućna bolest i zatajenje pluća, gušenje, utapanje, teški gubitak krvi, ozljeda glave, predoziranje drogom, trovanje i mnogi drugi događaji. Ako mozak ne dobije dovoljno kisika, dolazi do slabljenja funkcije ili trajnog oštećenja  (odumiranja) živčanih stanica u cijelom mozgu.
• Ekstremna tjelesna temperatura. Uključuje vrlo nisku (hipotermija) i vrlo visoku (hipertermija) tjelesnu temperaturu.

Infekcije

Infekcije poput encefalitisa i meningitisa, kao i po život opasna stanja povezana s infekcijama poput sepse, uzrokuju oticanje mozga, leđne moždine ili tkiva koja okružuju mozak. Teški slučajevi ovih infekcija mogu rezultirati oštećenjem mozga ili komom.
 
Ozljede glave (trauma)

Ozljede glave, koje uključuju potres mozga i traumatske ozljede mozga, mogu dovesti do gubitka krvi, krvarenja u mozgu ili oticanja mozga. Kada mozak natekne kao posljedica traume, tekućina se gura uz lubanju. Oteklina može na kraju uzrokovati pritisak mozga na moždano deblo, što može oštetiti dio mozga koji je odgovoran za uzbuđenje i svijest (retikularni aktivirajući sustav). Osim toga, trauma može izazvati brze kemijske promjene i promjene tekućine. Sve to utječe na rad moždanih stanica i može dovesti do gubitka svijesti. 

Traumatske ozljede mozga mogu biti uzrokovane nesrećom (prometne nesreće, sportske ozljede, slučajne ozljede itd.) ili nasiljem (nasilni napadi koji uključuju udarac u glavu).
 
Napadaji (konvulzije)

Jedan napadaj konvulzija rijetko dovodi do kome, međutim kontinuirani napadaji (zvani epileptički status) otežavaju oporavak mozga između napadaja, što onda može uzrokovati  dugotrajnu nesvjesticu i komu.
 
Medicinski inducirana koma

Vrste je privremene kome, koja se u nekim slučajevima može namjerno izazvati korištenjem farmakoloških sredstava (kontrolirana doza anestetika) kako bi se očuvale više funkcije mozga nakon traume mozga omogućavajući tijelu da zacijeli ili kako bi se pacijent spasio od ekstremne boli tijekom zacjeljivanja ozljeda ili bolesti.

Moguće je izvesti je samo u bolničkim jedinicama intenzivne njege gdje se pomno prate vitalne funkcije.

Rizik od kome mogu povećati neka stanja i okolnosti kao što su:

• metabolička stanja, posebno ona koja utječu na razinu šećera u krvi, kao što je dijabetes tipa 1 i ketoacidoza povezana s dijabetesom, što je rijetka komplikacija dijabetesa tipa 2
• kronična stanja kao što su visoki krvni tlak i visoki kolesterol, koja mogu uzrokovati ili doprinijeti problemima poput krvarenja u mozgu ili moždanog udara
• nemedicinska uporaba tvari i droga, uključujući uporabu opioida i lijekova za smirenje, poremećaj ovisnosti o alkoholu, poremećaj uporabe opioida, uporabu inhalanata ili bilo koju drugu vrstu poremećaja ovisnosti o tvarima
• nekorištenje sigurnosnih mjera i zaštitne opreme što onda može dovesti do ozljede glave
• kronična zdravstvena stanja, kao bolesti srca, pluća, cerebrovaskularne bolesti (bolest krvnih žila u mozgu), slaba funkcija štitnjače (hipotireoza), dijabetes, zatajenje jetara, zatajenje bubrega, konvulzije, stanja povezana s konvulzijama (poput epilepsije).

Koliko će vremena trebati da se znakovi kome razviju i koliko će trajati ovisi o temeljnom uzroku. Tako, na primjer, u slučaju visoke razine šećera u krvi (hiperglikemija) ili visoka razina CO2 u krvi (hiperkapnija) osoba može prvo osjetiti glavobolju, razdražljivost i nejasan govor. Bez liječenja, sposobnost jasnog razmišljanja postupno se smanjuje, što potencijalno može dovesti do gubitka svijesti.

Ako je koma posljedica teške ozljede mozga ili subarahnoidalnog krvarenja, simptomi se mogu pojaviti iznenada.

Iako se može činiti da netko u komi spava, postoje znakovi i simptomi koji upućuju da je to više od običnog sna:

• Nesvjestica. Stanje poput vrlo dubokog sna iz kojeg osobu nije moguće probuditi.
• Nedostatak reakcije očiju. Oči su zatvorene. Ako se vjeđe podignu oči mogu pokazivati neke refleksne pokrete (npr. reagiranje na svjetlo, treptanje ili okretanje dok se glava pomiče), no u dubokoj komi isti su potpuno odsutni. Zjenice ne reagiraju na svjetlost.
• Nedostatak motoričkog odgovora. Nema svjesnih pokreta i nema odgovora na bolne ili bilo kakve druge podražaje. Moguće postoje neke refleksne reakcije, ali ne ako je koma vrlo duboka. Vrsta refleksa može ukazati na dubinu kome.

Osoba u komi ne može svjesno osjećati, govoriti, čuti ili se kretati. Nema normalnog ciklusa spavanja i budnosti. Disanje je nepravilno, krvni tlak može biti viši ili niži od normalnog, ovisno o uzroku kome, a mišići se mogu stezati u položajima koji se čine neprirodnim.

Osoba u komi ima vrlo smanjene osnovne reflekse no još uvijek može sama gutati i kašljati. Neki mogu disati i bez pomoći dok je nekima potrebno potpomognuto disanje.

Tijekom vremena, osoba može početi postupno dolaziti k svijesti i postajati svjesnija. Neki ljudi će se probuditi nakon nekoliko tjedana, dok drugi mogu prijeći u vegetativno stanje ili stanje minimalne svijesti.

Kad je netko u komi, njegovo tijelo nastavlja funkcionirati, ali može doći do komplikacija. Neke od češćih komplikacija kome ili skrbi povezane s komom uključuju:

• infekcije povezane sa zdravstvenom skrbi - npr. upala pluća povezana s mehaničkom ventilacijom, infekcije mokraćnog sustava povezane s kateterom, sepsa
• dekubitus - ozljede od pritiska izbočenih koštanih dijelova na podlogu
• stvaranje krvnih ugrušaka (tromboza)
• atrofija mišića…

Ako netko u komi razvije komplikacije, to bi moglo utjecati na njegovu prognozu. Na primjer, krvni ugrušak može putem krvi otići u pluća i uzrokovati plućnu emboliju ili u mozak i uzrokovati moždani udar. Mokraćna infekcija, infekcija dekubitusa ili upala pluća mogu uzrokovati sepsu.

U konačnici, koma može dovesti do dugotrajnog vegetativnog stanja, moždane smrti ili smrti.

Na komu se može posumnjati tijekom pružanja hitne pomoći ili tijekom boravka u bolnici.

Koma se često dijagnosticira nakon što je osoba bila u stanju bez reakcije nekoliko sati ili dulje, i to na temelju procjene povijesti bolesti i nedavnih događaja te fizikalnog pregleda i dijagnostičkih testova.

Osobe koje prve reagiraju koriste metodu brze procjene stanja svijesti pomoću AVPU ljestvice, a primjenjuju je obično zdravstveni radnici u izvanbolničkom i bolničkom okruženju (liječnici, medicinske sestre ili pružatelji hitne medicinske pomoći):

• A - ALERT: označava da je osoba pri svijesti, budna i priča
• V - VOICE: označava da osoba ima smanjenu razinu budnosti, ali može imati neku vrstu reakcije na zvuk, tj. reagira na glasno dozivanje
• P - PAIN: označava da osoba ima smanjenu razinu budnosti, ali ima neku vrstu reakcije na bol (npr. bolni podražaj na prsnu kost)
• U - UNRESPONSIVE: označava da osoba nije budna i ne reagira na zvuk, dodir ili bol.

U daljnjem postupku potrebno je utvrditi uzrok kome na temelju anamnestičkih podataka i ciljanih pretraga:

• Povijest bolesti. Ključna je značajka za određivanje uzroka kome i usmjeravanje liječenja. Od pratnje se pokušava saznati je li se tako nešto već prije dogodilo, koliko dugo osoba ne reagira, jesu li koma ili prethodni simptomi počeli polako ili iznenada, je li osoba prije kome imala ili se činilo da ima bilo kakve probleme s vidom, vrtoglavicu, glavobolje, povraćanje, je li udarila glavom ili je imala simptome ili znakove upozorenja poput stupora ili obamrlosti, boluje li osoba od dijabetesa, ima li povijest pojave konvulzija ili moždanog udara ili bilo kojeg drugog stanja, koje lijekove ili druge supstancije je možda uzimala…
• Fizikalni pregled. Služi za procjenu razine svijesti i reakcija te pomaže u procjeni uzroka, a uključuje provjeru pokreta i refleksa, uzorka disanja, reakcije zjenica na svjetlo, reakcije na bolne i zvučne podražaje, prisustvo modrica na koži itd.
• Laboratorijske pretrage mokraće. Analiza mogućih tragova droge ili lijekova koji bi mogli oslabiti svijest, kao i tvari koje mogu ukazivati na zatajenje organa.
• Laboratorijske pretrage krvi. Služe za analizu krvne slike i otkrivanje metaboličkih problema kao posljedice promjene u funkciji organa (jetra, bubrezi, pluća, štitnjača) - elektroliti, glukoza u krvi, CO2, infekcija, hormoni štitnjače, jetreni enzimi, tragovi legalnih ili ilegalnih droga ili drugih tvari.
• Elektroencefalogram (EEG). Ispituje električnu aktivnost mozga. Može identificirati određene obrasce kao što su konvulzije, spavanje, moždana smrt i drugo.
• Lumbalna punkcija. Postupak za uzimanje likvora čija analiza može pomoći u dijagnosticiranju nekih vrsta raka i infekcija.
• Slikovne pretrage mozga. CT I MRI mozga mogu pomoći u prepoznavanju strukturnih promjena mozga (moždani udar, tuor, traumatska ozljeda itd.).
• Elektrokardiogram (EKG). Ispituje funkciju srca s ciljem dijagnostike mogućeg srčanog udara ili znakova zatajenja srca.
• Ostale slikovne pretrage. Ovisno o povijesti bolesti, mogu se napraviti i druge pretrage za vizualizaciju strukture bubrega, jetara ili pluća.

U sklopu neurološkog pregleda procjenjuje se i težina kome.



Za ocjenu težine kome, kao i za praćenje razvoja situacije, najčešće se koristi Glasgowska ljestvica kome (GCS - Glasgow coma scale) koja ima tri glavne kategorije, od kojih svaka ima rezultat:

• odgovor očiju (1 - ne otvara oči, 2 - otvara oči na bolni podražaj, 3 - otvara oči na govor, 4 - spontano otvara oči)
• motorički odgovor (1 - nema odgovora, 2 - ispružanje na bolni podražaj, 3 - abnormalno savijanje na bol, 4 - savijanje na bolni podražaj, 5 - lokalizira bol, 6 - izvršava naredbe)
• verbalni odgovor (1 - ne odgovara, 2 - govori nerazumljivo,  3 - neprimjetno govori,  4 - smeten,  5 -orijentiran).

Najviši mogući rezultat je 15, što znači da je osoba budna i svjesna svoje okoline, može razumjeti i odgovoriti na pitanja te slijediti naredbe.

Rezultat 8 ili manje znači da je osoba u komi i što je rezultat niži koma je dublja.

Ocjena 3 je najniža moguća i označava duboku komu.

Nakon što se izračuna rezultat, zdravstveno osoblje nastavlja testiranje u redovitim intervalima s ciljem praćenja stanja (stabilno stanje - pogoršanje - poboljšanje).

Koma je hitan medicinski slučaj čije liječenje često uključuje medicinsku stabilizaciju kako bi se smanjio rizik od trajnog oštećenja mozga, s tim da način liječenja uvelike ovisi o temeljnom uzroku.

Budući da se koma može dogoditi iz mnogo razloga, postoji mnogo mogućih tretmana. Ono što djeluje za jedan uzrok ne mora djelovati za drugi ili može pogoršati drugo stanje.

Postoje određeni tretmani koji se mogu primijeniti i prije nego se sazna uzrok kome. Obično se odnose na poznata medicinska stanja ili na dokaze oko osobe koji ukazuju na mogući uzrok kome. Ti tretmani mogu pomoći stabilizirati osobu, spriječiti pogoršanje kome ili čak potpuno preokrenuti komu. Na primjer, hitna pomoć može intervenirati i prije nego se dobiju rezultati krvnih pretraga, odnosno dati intravenskim putem glukozu u slučaju vrlo niske razine šećera u krvi, inzulin u slučaju vrlo visoke razine šećera u krvi ili antibiotik u slučaju infekcije koja zahvaća mozak.

Ako je koma rezultat predoziranja lijekovima, obično se daju lijekovi za za poništavanje predoziranja.

Ako je koma posljedica konvulzija, lijekovi mogu kontrolirati napadaje.

Drugi tretmani usmjereni su na liječenje temeljne bolesti (dijabetesa, bolesti bubrega, jetara i sl.) kako bi se spriječilo daljnje oštećenje mozga.

Ponekad se uzrok kome može potpuno poništiti, a oboljela osoba uz postupni oporavak ponovno uspostavi funkciju. Osoba s teškim oštećenjem mozga može imati trajni invaliditet ili nikada više ne dođe k svijesti.

Njega komatoznog bolesnika

Osim liječenja uzroka kome, komatoznim pacijentima je potrebna intenzivna medicinska njega 24/7 s obzirom da se ne mogu kretati, hraniti, kupati ili na bilo koji drugi način brinuti o sebi.

To podrazumijeva moguću primjenu potpomognutog disanja u smislu mehaničke ventilacije, hranjenje pomoću sonde, intravensku primjena lijekova i tekućina, umetarnje mokraćnog katetera itd.

Ujedno je potrebna i medicinska podrška kako bi se zaustavilo propadanje tijela i spriječile komplikacije poput dekubitusa, mišićne atrofije, infekcije ili stvaranje krvnih ugrušaka u nogama, uključujući duboku vensku trombozu.

Iako nije znanstveno dokazano, mnoge obitelji osoba koje su bile u komi kažu da im razgovor s njima, puštanje omiljene glazbe i drugi vidovi stimulacije mogu pomoći da se probude.

1. Stadij I je sama koma.
2. Stadij II - U ovom stadiju osoba može početi reagirati na neke naredbe, poput otvaranja očiju. Može reagirati na zvuk, poput glasa ili otvaranja i zatvaranja vrata. Ako osjeća bol, primjerice kada joj netko daje injekciju ili uzima krv, ruka se može trznuti ili je pokušava povući.
3. Faza III – U ovoj fazi osoba je još više budna, ali je zbunjena i može biti uznemirena. Moguće je vidjeti promjenu osobnosti pa tako obično draga i tiha osoba može početi vikati i psovati ili pokušati udariti, a može biti i opasna po sebe (npr. izvlači kateter).
4. Faza IV - Zadnja faza u kojoj je osoba potpuno budna i može raditi jednostavne stvari, kao što je sjedenje i jedenje. U slučaju da je oporavak samo djelomičan može imati poteškoća u obavljanju tih zadataka.

1. Nema odgovora na stimulaciju, poput trljanja prsne kosti.
2. Postoje neki odgovori, ali oni su nedosljedni, mijenjaju se na iste podražaje ili su isti odgovori na bilo koju vrstu podražaja.
3. Odgovori su malo dosljedniji, a osoba može odgovoriti obitelji i prijateljima.
4. Osoba je uznemirena i zbunjena. Nema kratkoročnog pamćenja.
5. Osoba ostaje uznemirena, ali može odgovoriti na jednostavne naredbe. Ne može sama započeti zadatak, ali može izvršiti jednostavnu radnju ako joj se kaže što da radi. Pamćenje je još uvijek loše.
6. Zbunjenost ostaje, ali nije tako strašna i osoba je u stanju dosljedno slijediti jednostavne upute. Možda će moći obavljati poznate jednostavne zadatke, ali ne i nove. Još ne shvaća da ima problema, što može predstavljati sigurnosni rizik. Na primjer, može inzistirati na tome da hoda iako ne može.
7. Potrebno je puno manje pomoći. Osoba može obavljati zadatke koje je radila prije nego što je pala u komu, ali još uvijek na trenutke može biti zbunjena. Razumije da je bila u komi, ali i dalje možda ne razumije svoja ograničenja tako da još uvijek može postojati sigurnosni rizik. Osoba više nije zbunjena i može obavljati mnoge zadatke. Može razumjeti svoja ograničenja, pravilno reagirati na različite događaje i imati bolje pamćenje. Međutim, u ovom trenutku može postati depresivna, tjeskobna ili ljuta.
8. Osoba je puno neovisnija, ali još uvijek ne može vidjeti unaprijed i predvidjeti probleme. Može imati nizak prag frustracije i biti depresivna.
9. U ovom trenutku osoba je gotovo potpuno neovisna, sposobna donositi odluke i upravljati sama.

Koma obično ne traje duže od četiri tjedna, iako su zabilježeni slučajevi da ljudi ostaju u komi i po nekoliko godina.

Dugoročni očekivani ishod, odnosno prognoza ovisit će o ozljedi mozga koja je uzrokovala komu. Neki ljudi, poput ljudi koji su bili u dijabetičkoj komi, potpuno će se oporaviti. Drugi mogu imati trajno oštećenje mozga i trebat će terapiju i podršku do kraja života.
Osobe mogu biti u postojanom vegetativnom stanju mjesecima ili godinama, iz kojeg mogu postupno prijeći u minimalno svjesno stanje, gdje su svjesniji i mogu komunicirati.

Nažalost, neki ljudi nikada se ne oporave od kome. Ako koma potraje dulje od nekoliko tjedana, obitelj se može zamoliti da donese odluku hoće li nastaviti s medicinskom potporom, što je puno lakše ako su članovi obitelji ranije razgovarali o svojim željama.