KOPB, kronična opstruktivna plućna bolest - uzroci, simptomi i liječenje
Dugotrajno pušenje dokazani je i glavni čimbenik rizika za razvoj kronične opstruktivne plućne bolest - u odraslih povećava rizik za 10 do 43 posto
Što je kronična opstruktivna plućna bolest?
Kronična opstruktivna plućna bolest je progresivna bolest koju karakterizira smanjenje protoka zraka kroz dišne putove kao posljedica kronične upale u donjim dijelovima dišnog sustava. Napredovanjem bolesti smanjenje protoka je progresivno, može biti udruženo s pojačanom podražljivošću dišnih putova i samo je djelomično reverzibilno.
Do trajnog suženja dišnih putova dovode kronični bronhitis i emfizem pluća.
Kronični bronhitis definira se kao prisutnost kroničnoga produktivnog kašlja najmanje tri mjeseca tijekom godine, dvije godine zaredom, među pacijentima kod kojih su isključeni drugi uzroci kroničnog kašlja.
Emfizem pluća definira se kao trajno proširenje zračnih prostora završnih bronhalnih ogranaka (terminalnih bronhiola), s razaranjem njihovih zidova i bez značajnijeg stvaranje viška vezivnog tkiva u procesu reaparacije.
Podaci koji zabrinjavaju
KOPB je u porastu diljem svijeta zbog sve većeg broja pušača u zemljama u razvoju, manje smrtnosti od zaraznih bolesti i upotrebe organskih goriva kao što su drvo, trava ili drugi organski materijali.
Broj oboljelih od KOPB-a raste iz godine u godinu diljem svijeta. Jedan je od vodećih uzroka obolijevanja, hospitalizacije i smrtnosti u svijetu zbog čega predstavlja značajan javno-zdravstveni problem.
Četvrti je vodeći uzrok smrti u svijetu nakon koronarne bolesti, cerebrovaskularnih bolesti i akutnih respiratornih infekcija, s tim da se predviđa kako će do 2030. godine postati treći vodeći uzrok smrti na globalnoj razini.
Ukupna pojavnost (prevalencija) KOPB-a u Hrvatskoj procjenjuje se između 10 i 15 posto u odrasloj populaciji. Posebno je visoka u gradskim područjima zbog većeg zagađenja okoliša.
Učestalost je nešto viša kod muškaraca, ali se udio oboljelih žena povećava s porastom broja žena koje puše duhanske proizvode.
Čimbenici rizika za razvoj KOPB-a
Nekoliko je čimbenika rizika koji povećavaju vjerojatnost razvoja kronične opstruktivne plućne bolesti.
Pušenje
Dugotrajno pušenje, aktivno ili pasivno, dokazani je i glavni čimbenik rizika za razvoj KOPB-a - u odraslih povećava rizik za 10 do 43 posto.
Nepobitno je utvrđena tijesna veza između dnevnog broja popušenih cigareta, trajanja pušenja i rizika za nastanak KOPB-a. Čak 90 posto svih bolesnika su pušači, dok 15 do 20 posto svih pušača oboli od KOPB-a.
Okolišni čimbenici rizika
Među utvrđene čimbenike rizika za razvoj KOPB-a koje nalazimo u okolišu ubrajaju se stalna izloženost zagađenom okolišu (prašini, kemikalijama, zagađenom zraku u kući uslijed loženja bioloških materijala itd.), česte respiratorne infekcije u dječjoj dobi, slab socijalno-ekonomski status, alkoholizam...
Endogeni čimbenici rizika
Od dobro utvrđenih čimbenika rizika prisutnih u samom organizmu najbolje je dokazan utjecaj sklonosti dišnog sustava alergijskim bolestima, što je i razumljivo s obzirom na to da u tom slučaju dominiraju upravo kronični nadražaj i upala sluznice dišnog sustava.
Valja pritom jasno razlučiti astmu kao posljedicu alergijske bolesti i KOPB-a - astma je po definiciji reverzibilna bolest, jer se spontano ili liječenjem mogu postići razdoblja potpunog smirivanja (remisije bolesti), dok su kod KOPB-a promjene više-manje trajnog karaktera.
Genetska predispozicija
Iako se smatra da je pušenje glavni čimbenik rizika za razvoj bolesti, slično kao i kod raka pluća, „samo“ 15 do 20 posto pušača oboli od KOPB-a. Ta činjenica ukazuje na moguće postojanje dodatnih čimbenika rizika, npr. genetička predispozicija pojedinca.
Nakon otkrića mape genoma, sve smo bliže trenutku kada će se otkriti gen odgovoran za nastanak KOPB-a, što bi omogućilo otkriće rizičnih osoba i otklanjanje rizika genskom manipulacijom.
Urođeni nedostatak alfa1 antitripsina
Ovaj relativno rijetki nasljedni poremećaj prisutan je u manje od 10 posto bolesnika s KOPB-om. Karakterizira ga nedostatak ili niska razina alfa-1 antitripsina, enzima koji blokira spojeve koji oštećuju pluća, a koji se pojačano stvaraju kod pušača.
U nedostatku ili jako izraženom manjku ovog enzima dolazi do oštećenja pluća (i jetara).
Iako postoji mogućnost nadoknađivanja tog enzima, to je prilično skup i za većinu bolesnika nedostupan lijek.
ČIMBENICI RIZIKA ZA RAZVOJ KOPB-a
* potpuno dokazano
egzogeni čimbenik - pušenje cigareta
endogeni čimbenik - deficit alfa 1 antitripsina
* dobro utvrđeno
egzogeni čimbenik - zagađenost atmosferskog zraka (posebno SO2), slab ekonomski status, alkohol, pasivno pušenje u djetinjstvu
endogeni čimbenik - niska porođajna težina, respiratorne infekcije u djetinjstvu, alergijske bolesti, obiteljska sklonost
* moguće
egzogeni čimbenik - zagađenje radnog okoliša, infekcije adenovirusima, deficit vitamina C
endogeni čimbenik - genetska predispozicija, krvna grupa A, slaba sekrecija imunoglobulina A
Simptomi KOPB-a
Osnovni simptomi bolesti su kašalj, iskašljavanje i otežano disanje u naporu.
Što se zapravo događa u bronhima i plućima?
Kako bi se lakše razumjela narav KOPB-a, valja objasniti procese koji se događaju u bronhima i plućima.
Zbivanja su prisutna u svim segmentima dišnog puta: velikim zračnim putovima, malim bronhima i bronhiolima, kao i u samim plućima, uključujući i plućnu cirkulaciju.
Kašalj i pojačano iskašljavanje gustog sekreta rezultati su prije svega upale u sluznici.
U velikim zračnim putovima znatno raste broj sluznih žlijezda koje produciraju gustu sluz koja se ne može spontano odstraniti. Zbog toga se javlja kašalj, kojim se kao refleksnim mehanizmom nastoji odstraniti sluz iz zračnih putova.
U normalnim okolnostima, sluz se i inače spontano stvara u zračnim putovima, kako bi ih održavala vlažnima. Nije tako gusta, jer je rezultat ravnoteže stvaranja guste i rijetke sluzi, koju trepetljike, smještene na površini normalne sluznice, svojim gibanjem spontano odstranjuju prema ždrijelu, nakon čega se sluz nesvjesno guta.
Sličan proces zahvaća i manje zračne putove. Zbog uvećanja sluznih žlijezda u stjenjci promijenjenih bronha povećava se njihova debljina. Popratno oticanje sluznice zbog upale, umnožavanje mišića u stjenjci bronha i prisutnost gustog sekreta u bronhima dovode do sužavanja zračnih putova, što rezultira ne samo kašljem nego i najvažnijim simptomom KOPB-a - otežanim disanjem.
Tako suženi zračni putovi se u fazi udisanja donekle proširuju i omogućuju ulazak zraka u plućne mjehuriće (alveole), u kojima dolazi do izmjene kisika i ugljičnog dioksida između u njima prisutnog zraka i krvi koja ih okružuje.
U fazi izdisaja, ionako suženi mali zračni putovi postaju još uži, što onemogućuje izlazak zraka iz alveola. Zrak ostaje zarobljen u alveolama, uzrokujući njihovo proširenje, a to je već prva faza emfizema.
„Spuštanje“ upale iz bronha u alveole uzrokuje pojačano nakupljanje neutrofila, upalnih stanica bogatih enzimima koji razaraju stjenjku alveola.
Posljedično, nekoliko alveola se međusobno spaja, a rezultat je znatno smanjivanje ukupne površine pluća pa i izmjene zraka u alveolama.
Gube se elastična svojstva pluća i ona postaju manje rastezljiva.
Pluća ujedno povećavaju ukupni volumen, što se postupno prenosi na prsni koš i uzrokuje njegovo povećanje prema naprijed i straga - prsni koš postaje veći i bačvastog oblika.
Gibanja prilikom disanja postaju ograničena, rezultat čega je kratak dah, osobito pri naporu.
Vrlo često, osobe starije životne dobi povezuju simptome s gubitkom kondicije, a kašalj kao normalnu pojavu kod pušača „jer je dobro da se pluća čiste“.
Neobično je važno prepoznati simptome u samom početku, stoga se obiteljski liječnici potiču na pravodobno otkrivanje KOPB-a.
INI TEST ZA PUŠAČE - BOLUJEM LI OD KOPB-a?
Pušačima starijima od 40 godina preporučuje se odgovoriti na nekoliko pitanja u obliku mini testa.
1. Kašljete li često više puta na dan?
2. Kad kašljete, iskašljavate li često sluz?
3. Ostajete li bez daha brže od svojih vršnjaka?
4. Jeste li stariji od 40 godina?
5. Jeste li pušač ili bivši pušač
Ako ste odgovorili s „DA“ na tri i više pitanja, potrebno je odmah posavjetovati se s liječnikom koji će vas uputiti na spirometriju, odnosno ispitivanje plućne funkcije.
Dijagnostika KOPB-a
Svi opisani događaji objektivno se mogu potvrditi mjerenjem plućne funkcije. Najjednostavnija i za procjenu težine bolesti sasvim dovoljna je spirometrija.
Spirometrija je pretraga koja se najčešće radi u pulmološkoj ambulanti. Na osnovu nalaza, stručne osobe mogu procijeniti stupanj oštećenja dišnih putova i poduzeti mjere liječenja i rehabilitacije oboljelih.
Spirometrijom se mjere statički i dinamički parametri ventilacije, od kojih su najznačajniji forsirani vitalni kapacitet (FVC) i forsirani vitalni kapacitet u prvoj sekundi (FVC1), uz izračunavanje njihova međusobnog odnosa (Tiffneau indeks - FEV1/FVC), a koji se izražava u postotcima.
FVC1 označava količinu zraka koju možemo forsirano izdahnuti u prvoj sekundi izdaha. Jasno je da će biti bitno smanjena ako su zračni putovi suženi. Upravo se određivanjem veličine tog parametra stupnjuje i težina KOPB-a, o čemu će biti više govora kasnije.
Mogu se primjenjivati i druge, profinjenije metode mjerenja plućne funkcije, od kojih treba spomenuti mjerenje difuzijskog kapaciteta pluća (DLCO), što je važno za procjenu težine emfizema.
U fazi uznapredovalog KOPB-a, od velike je važnosti mjeriti količinu kisika i ugljičnog dioksida u krvi, s obzirom na to da je krajnji ishod bolesti smanjivanje razine kisika u krvi, odnosno povećanje razine ugljičnog dioksida. Zasićenosti krvi kisikom (saturacija kisika) može se mjeriti samo elektrodom koja se postavlja na prst bolesnika, a za precizno mjerenje količine kisika i ugljičnog dioksida treba imati uzorak krvi iz arterije bolesnika.
Diljem svijeta ulažu se golemi napori da se bolest što bolje klasificira, kako bi se postigli ujednačeni kriteriji u procjeni težine i indirektno prognoze bolesti, što pak ima implikacije na primjenu odgovarajuće terapije.
Klasifikacija KOPB-a prema GOLD smjernicama
Pod okriljem Svjetske zdravstvene organizacije nastale su takozvane GOLD smjernice za klasifikaciju težine KOPB-a (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease).
stadij | karakteristike |
| 0 - postoji rizik | * normalna spirometrija * kronični simptomi kašlja i iskašljavanja |
| I - blagi | * FEV1/FVC < 70 % * FEV1 ≤ 80 % od očekivanog * sa ili bez kroničnih simptoma |
| II - umjereni II a II b | * FEV1/FVC < 70 % * IIa - 50 % ≤ FEV1 < 80 % od očekivanog * II b - 30 % ≤ FEV1 < 50 % od očekivanog |
| III - teški | * FEV1/FVC < 70 % * FEV1 < 30 % od očekivanog ili < 50 % od očekivanog, uz prisutnost respiratorne insuficijencije* ili kliničkih simptoma kroničnoga plućnog srca, sa ili bez kroničnih simptoma |
* Respiratorna insuficijencija definira se ako je parcijalni tlak kisika u krvi (PaO2) <60 mm Hg, sa ili bez znakova povećana parcijalnog tlaka ugljičnog dioksida u krvi (PaCO2 ).
Liječenje KOPB-a
Svi pušači koji imaju kronične simptome kašlja i iskašljavanja, a još uvijek urednu plućnu funkciju, rizični su za nastanak KOPB-a i treba im savjetovati da obavezno jednom godišnje učine spirometriju.
Oboljelima od KOPB-a koji uz simptome imaju i oštećenje plućne funkcije preporuča se liječenje inhalacijskim lijekovima koji udahom dospijevaju do periferije pluća i tako utječu na sužene dišne putove i upalu.
Prestanak pušenja
Iako je KOPB manje-više definitivno stanje, dokazano je da se prestanak pušenja ubraja u najvažnije terapijske mjere jer je najučinkovitija i najisplativija intervencija u cilju smanjenja rizika od nastanka težih oštećenja ili usporenja napredovanja bolesti.
Nedvojbeno je da nastavak pušenja znači i progresivno pogoršanje bolesti.
Medikamentozna terapija
Što se tiče terapijskih razlika, obično na temelju simptoma i poremećaja plućne funkcije utvrđuje se stupanj KOPB-a (blagi, umjereni i teški oblik), prema čemu se individualno za svakog oboljelog određuje i medikamentozna terapija.
Lijekovi za iskašljavanje (mukolitici). Dobra hidracija organizma, uz povremeno uzimanje ovih lijekova, omogućuju odstranjivanje žilave sluzi koja se pojačano stvara, pa tako olakšavaju disanje i smanjuju rizik za nastanak infekcija. Danas se nekim mukoliticima, kao što su acetilcistein, pripisuje i antioksidativno djelovanje, važno u sprječavanju nastanka emfizema pluća.
Lijekovi za lakše disanje (bronhodilatatori). Smatraju se osnovnim lijekovima jer dovode do širenja dišnih putova i održavaju ih prohodnima te tako olakšavaju disanje i podnošenje napora. Postoje bronhodilatatori kratkog i brzog djelovanja koji se uzimaju po potrebi (za trenutačno olakšanje), za razliku od bronhodilatatora dugog djelovanja koji se uzimaju redovito. Bronhodilatatori se mogu i međusobno kombinirati u sva tri stupnja bolesti.
Kortikosteroidi. Protuupalni lijekovi iz grupe inhalacijskih kortikosteroida preporučuju se u liječenju umjerenog i teškog oblika bolest. Pokazalo se da vrlo dobar učinak ima njihova kombinacija s bronhodilatatorima (kod težih oblika s čestim pogoršanjima)
Liječenje bakterijske infekcije
Činjenica da bakterijske infekcije dišnog sustava najviše pogoršavaju KOPB i često su uzrokom akutna pogoršanja, sa znatnim poremećajem funkcijskih parametara koji zahtijevaju hospitalizaciju, nameće se zaključak da je u svim slučajevima koji na to upućuju nužno uzimanje antibiotika.
Simptome prepoznajemo pojavom gnojnog (žuto-zelenog) iskašljaja i pogoršanjem disanja, koje mogu pratiti povišena temperatura i povećanje broja leukocita u krvi.
Prevencija infekcije
Osobe koje boluju od KOPB-a i sklone su respiratornim infekcijama trebale bi se cijepiti cjepivima protiv najčešćih bakterijskih uzročnika infekcija kod KOPB-a, kao što su Pneumococcus i Haemophyllus.
Nadomještanje manjka kisika
Kisik nije lijek nego se njegovom primjenom nadomješta njegov manjak u krvi bolesnika, bilo da je riječ o privremenoj terapiji dok se funkcija pluća ne oporavi ili o trajnoj, u slučajevima tzv. terminalne faze bolesti koju prati izraziti pad kisika u krvi.
U svim slučajevima kisik se daje u najmanjoj mogućoj koncentraciji koja je dostatna da se razina kisika u krvi podigne na zadovoljavajuće vrijednosti.
Nekontrolirano uzimanje velike količine kisika može dovesti do jakog porasta razine ugljičnog dioksida i smrti pacijenta.
Iz toga razloga, u slučajevima kućnog uzimanja kisika nužna je prethodna hospitalizacija kako bi se točno odredila najniža potrebna koncentracija.
Plućna rehabilitacije
Plućna rehabilitacija je sastavni i nužan dio liječenja u sklopu multidisciplinarnog programa, kojem je cilj povećanje kapaciteta disanja i poboljšanje kvalitete života oboljele osobe.
Oboljelima od KOPB-a nastoji se omogućiti normalno funkcioniranje u obitelji i društvu, što uključuje određenu tjelesnu sposobnost za obavljanje dnevnih aktivnosti, bavljenje sportom ili nekim oblikom rekreacije radi poboljšanja mišićne mase i boljeg podnošenja napora te smanjenje depresije.
Ovakvim bolesnicima treba pristupiti sveobuhvatno, educirajući ih o bolesti, mogućim pogoršanjima i komplikacijama, u čemu je od osobitog značaja i psihološka pomoć.
Potrebno je naglasiti važnost redovitog uzimanja lijekova te pravilnog načina disanja i iskašljavanja. Vježbama disanja se jača pomoćna dišna muskulatura i povećava kapacitet disanja, što osobito važno u bolesnika s emfizemom pluća.
U ovakav program se osim oboljelih moraju uključiti i članovi njihove obitelji, a suradnja s interdisciplinarnim timom treba biti maksimalna, jer se samo na taj način može odgoditi hospitalizacija radi primjene kisika u liječenju ovih bolesnika.
Izvor fotografija: Shutterstock
