Melanom - predrasude i zablude

Bolesti i stanja / Kirurgija doc. prim. dr. sc.   Dubravko Huljev dr. med., spec. opće i plastične kirurgije

Iako se javlja u samo četiri posto svih oblika raka kože, odgovoran je za čak 80 posto smrtnih slučajeva

Melanom se ubraja među najzloćudnije tumore kože, a nastaje iz pigmentnih stanica melanocita koje podlegnu zloćudnoj pretvorbi (maligno alteriraju). Iako se javlja u samo četiri posto svih oblika raka kože, odgovoran je za čak 80 posto smrtnih slučajeva. Melanociti, stanice koje su inače normalan sastavni dio kože, nalaze se i u sluznicama dišnog i probavnog sustava, moždanim ovojnicama, oku, pa čak i u limfnim čvorovima. Stoga, osim na koži, može nastati, iako iznimno rijetko, i na drugim mjestima u tijelu, kao što su dišni putovi, probavni sustav, rodnica, mokraćna cijev, usta, mozak i unutrašnjost oka.

Kod žena u dobi od 25 do 29 godina nalazi se na prvome mjestu po učestalosti malignih tumora, a u dobi od 30 do 35 godina na drugome mjestu, odmah iza karcinoma dojke

Melanom tipično izgleda kao pigmentirana lezija kože, crne ili tamnosmeđe boje, nepravilnih asimetričnih rubova, promjera većeg od 6 mm (vidi sliku). Tipično je za nj da stalno raste. Postoje dva tipa rasta: radijalni rast (horizontalno, površinsko širenje) i vertikalni rast (prema dubini i visini).

Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, melanom u 80 posto bolesnika nastaje na mjestu pigmentacije, tj. madeža. Maligna preobrazba češća je u displastičnim nego nedisplastičnim madežima, u prirođenim nego stečenim, u velikima nego malima. Znatno rjeđe nastaje na nepromijenjenoj koži.

U posljednje vrijeme učestalost i smrtnost u znatnom su porastu u cijelom svijetu. Broj novih bolesnika udvostručava se svakih osam do deset godina u većini europskih zemalja, tako da je stopa rasta učestalosti veća nego kod bilo koje druge vrste karcinoma.

Pravi uzrok još uvijek nepoznat

Do danas nije poznat pravi uzrok nastanka malignog melanoma. Epidemiološka istraživanja pokazuju da se javlja češće u ljudi svijetle puti, kose i očiju te u onih koji imaju velik broj pigmentiranih kožnih lezija po tijelu (tzv. displastični nevus sindrom). Prema mišljenju mnogih autora, sunčevo svjetlo ima važnu ulogu u njegovu nastanku. U novije vrijeme sve se više ističe pojam tzv. rekreacijskog sunčanja, koje podrazumijeva prekomjerno izlaganje sunčevim zrakama vikendom te za godišnjih odmora. Najčešći je u zemljama blizu ekvatora (Australija i Izrael imaju najvišu učestalost oboljenja u svijetu - oko 40 slučajeva na 100.000 ljudi).

Melanom najčešće nastaje u dobi između dvadesete i šezdesete godine života i praktički je gotovo podjednako zastupljen u oba spola. Kod žena u dobi od 25 do 29 godina nalazi se na prvome mjestu po učestalosti malignih tumora, a u dobi od 30 do 35 godina na drugome mjestu, odmah iza karcinoma dojke. U žena je češći na ekstremitetima, a u muškaraca na trupu, no ne smije se zaboraviti da se maligni melanom može javiti i ispod nokta, između prstiju, na vlasištu.

Ako metastazira, melanom se ponaša kao i svi ostali maligni tumori. Najprije metastazira putem limfe, a tek potom krvlju. Najčešće zahvaćeni udaljeni organi su pluća, jetra, kosti, mozak, ali i srčani mišić, slezena, nadbubrežna žlijezda i štitnjača. Nema organa u ljudskom organizmu gdje melanom ne može metastazirati.

Podjela prema histološkom tipu

Površinsko šireći melanom - Čini oko 70 posto svih melanoma, i uglavnom nastaje iz postojećeg madeža. Najčešće je na nogama u žena i leđima u muškaraca. U radijalnoj fazi rasta izgleda kao blago uzdignuti plak promjera većeg od jednog centimetra, nepravilnih rubova i nejednolične pigmentacije. U vertikalnoj fazi rasta izgleda kao papula ili čvor, zagasito modar, modro-crn ili ružičast.

Nodularni melanom - Čini oko 15 posto svih melanoma. Rjeđe nastaje iz postojećeg madeža. Agresivniji je od površinsko širećeg melanoma, a najčešće je lokaliziran na trupu, glavi i vratu. To je tumor koji ima samo vertikalnu fazu rasta - raste u obliku polipa ili čvora i često je ulceriran.

Lentigo maligni melanom - Čini pet do 10 posto svih melanoma. Ima bolju prognozu i uglavnom se pojavljuje na mjestima izloženim suncu, osobito na obrazima, najčešće u sedmom desetljeću. Obično počinje kao smeđa pjega, a boja mu može varirati od žuto-smeđe do crne.

Akralni lentigo melanom - Čini oko pet posto melanoma u bijelaca, a u obojenih je to najčešći tip melanoma. Obično se pojavljuje u starijih osoba na dlanovima, tabanima, listovima i ispod noktiju. U radijalnoj fazi rasta izrazito je crn, a u vertikalnoj tamnomodar, crn ili amelanotičan. Ulceracije su česte.

Rano otkrivanje - ključ uspjeha

Rano otkrivanje melanoma ključno je za uspješno liječenje. Nakon postavljanja dijagnoze prije svega dolazi u obzir kirurško liječenje - kirurško odstranjenje melanoma. Nakon kirurške terapije u obzir dolazi primjena imunoterapije, interferona-ß, interleukina-2 i citokin tumor-nekrotizirajućeg faktora. Kemoterapija (monoterapija - dacarbazine ili kombinirana terapija - cisplatin, dacarbazine, carmustine i tamoxifen) i radioterapija dolaze u obzir kao suportivna terapija u uznapredovalim stadijima. U fazi ispitivanja je genetska terapija - genetska modifikacija tumorskih stanica.

Predrasude i zablude...

Ozljeda madeža izaziva nastanak melanoma.
Dok se nije znalo puno o bolesti, prva faza često bi bila zanemarena te bi se bolesnici javljali liječniku tek kad bi se pojavio crni čvor ili krvarenje. Budući da kod uznapredovalih tumora može doći do krvarenja već nakon minimalne ozljede, bolesnici bi dijagnosticiranu bolest dovodili u vezu s ozljedom madeža, tako da se vrlo često u anamnezi nalazi podatak o ozljeđivanju. Danas je trauma odbačena kao mogući uzrok nastanka melanoma.

Pojačano UV zračenje zbog gubitka ozonskog sloja glavni je uzrok povećanom broju melanoma.
Nema dokaza koji bi podržali opće prihvaćeno mišljenje da je porast malignih melanoma posljednjih godina na neki način povezan s gubitkom ozona. Članak objavljen u britanskom časopisu za rak pokazuje da je zastupljenost malignog melanoma u Norveškoj od 1957. - 1984. porasla za 350 posto kod muškaraca i 440 posto kod žena. U tom razdoblju nije bilo promjena u ozonskom sloju iznad Norveške, niti znatnijih promjena u godišnjem izlaganju UV zrakama koje potječu od sunca. Zastrašujuće priče, poput one o ovcama u Čileu koje su dobile mrenu zbog pojačana UV zračenja, nemaju podršku u znanstvenoj literaturi. Za ovce o kojima je riječ naknadno se pokazalo da su imale zaraznu bolest, a sunčeva svjetlost nije s tim imala nikakve veze.

Izlaganje suncu osnovni je razlog nastanka melanoma.
Za maligni melanom često se alarmantno, ali pogrešno okrivljuje izlaganje suncu. Studija američke mornarice pronašla je najviše melanoma kod ljudi koji cijelo vrijeme rade u zatvorenom prostoru. Najmanje je slučajeva zabilježeno kod onih koji rade povremeno i u zatvorenom i u otvorenom prostoru. Zaključak: preveliko ili premalo izlaganje suncu je štetno, a umjereno zdravo.

Fluorescentno svjetlo može izazvati nastanak melanoma.
Studija objavljena u prestižnom medicinskom časopisu Lancet i jedna ruska studija navode da fluorescentno svjetlo može čak i prije uzrokovati razvoj melanoma nego sunčeva svjetlost, proporcionalno vremenu izloženosti. U Lancetu objavljeni rezultati studije provedene na uzorku od gotovo 900 žena upućuju na to da žene koje rade u zatvorenom prostoru pod fluorescentnim svjetlom imaju 2,1 puta veći rizik od razvoj melanoma. Iako je prošlo 20 godina od objave tog članka, nitko nije osporio njegove nalaze. 

Zašto fluorescentna svjetlost može izazvati nastanak melanoma? Dr. Ott utvrdio je da katode smještene na krajevima svijetlećih cijevi emitiraju X-zrake i elektromagnetske zrake. Biljke koje žive ispod sredine dugih fluorescentnih cijevi rastu normalno, ali ako ih se premjesti prema krajevima cijevi, njihov će rast biti abnormalan i kržljav.

Uzimanje hormonalnih kontraceptiva i hormonalne nadomjesne terapije (HNT) povećava rizik nastanka melanoma.
Učestalost melanoma naglo je porasla među ženama u Americi, Australiji i Europi, u državama gdje se pilula najviše koristi. U studiji iz Walnut Creeka (Kalifornija), većina žena s razvijenim melanomom prije svoje četrdesete godine koristila je kontraceptivne pilule. Do 1981. globalni porast rizika od melanoma za korisnice pilule bio je statistički važniji za tri puta. Nadalje, kao i stanice raka dojke, i ovi tumori imaju receptore za estrogen, pa su žene na HNT-u sklonije razvoju melanoma od onih koje ne koriste tu terapiju.

Udaljene metastaze postoje već prilikom postavljanja dijagnoze.
Iako postoji strah bolesnika da već prilikom postavljanja dijagnoze postoje udaljene metastaze, to je na sreću vrlo rijetko točno. Prema podacima American Cancer Societyja, samo četiri posto bolesnika u trenutku postavljanja dijagnoze ima udaljene metastaze (npr. kod malignoma tumora jajnika do 60 posto bolesnica već ima udaljene metastaze prilikom postavljanja dijagnoze).

Biopsija može dovesti do rasapa tumora.
Smatralo se da biopsija i lokalna primjena anestetika mogu dovesti do rasapa tumora. Mišljenje se temelji na tome da su se u povijesti takvi zahvati radili kod bolesnika u kasnijoj fazi bolesti kod kojih su već postojale metastaze ili su se javljale u kratkom vremenu nakon zahvata, te su povezane s kirurškom intervencijom. Navedeno mišljenje opovrgnuto je brojnim radovima još prije tridesetak godina.

Potrebno je široko odstranjenje melanoma.
Navedeno mišljenje je iz vremena kad se nije znalo da se melanomi različita stupnja invazije ponašaju različito. Danas se melanomi klasificiraju po Clarku (po dubini kože koju zahvaćaju) i po Breslowu (prema debljini tumora). Nekadašnja preporuka da se ekscizijski rub nalazi pet centimetara od ruba tumora je promijenjena, pa je sadašnji stav da resekcija mora biti toliko centimetara od ruba lezije koliki je stupanj po Clarku odnosno Breslowu (npr. tumor II. stupnja - resekcija 2 cm od ruba tumora). U novije vrijeme i ta se udaljenost smanjuje.

Jedan od tumora s najlošijom prognozom - praktički bez mogućnosti izlječenja.
Prognoza melanoma ovisi o različitim čimbenicima, a najvažniji su faza rasta, debljina tumora i dubina invazije u kožu, odnosno potkožno tkivo. Tumori u radijalnoj fazi nemaju sposobnost metastaziranja, a ako su u cijelosti odstranjeni, ne vraćaju se (ne recidiviraju).

Prema statističkim podacima American Cancer Societyja, melanom je u SAD-u jedan od tumora s najboljom prognozom. Petogodišnje preživljavanje je 90 posto, a desetogodišnje za melanome in situ (bez metastaza) 100 posto, kod melanoma debljine do 1,5 mm 90 posto, za one debljine 1,5 - 3 mm 75 posto, za one debljine 3 - 4 mm 55 posto te 40 posto kod debljine tumora veće od 4 mm. Bolesnici s metastazama u regionalnim limfnim čvorovima imaju petogodišnje preživljavanje samo 30 posto, a bolesnici s udaljenim metastazama pet do 10 posto. Prognoza ovisi i o nekim kliničkim pokazateljima, pa stariji imaju lošiju prognozu od mlađih, a muškarci lošiju nego žene.

Najmaligniji tumor kože.
Nalazi se na drugome mjestu po malignosti. Na prvome mjestu je Merkel cell karcinom, izrazito rijedak tumor, čija je stopa izlječenja 30 posto. Na trećem i četvrtome mjestu su bazocelularni i planocelularni karcinomi, čija je izlječivost praktički 100 posto.

OBRATITE POZORNOST NA SLJEDEĆE...

- raste li postojeći madež ili se pojavljuje novi (melanomi stalno rastu);
- ima li madež nepravilan ili razveden rub (madeži su pravilnih rubova);
- promjena boje madeža od smeđe u crnu, tamnoplavu ili crvenu (melanomi mijenjaju boju);
- neravnomjernost pigmentacije (melanomi mogu imati nekoliko boja unutar jednog madeža);
- prelazi li madež veličinu od 0,6 cm (većina dobroćudnih madeža manja je od navedenoga);
- je li madež upaljen ili crvenog ruba (normalni madež nije upaljen);
- je li se madež počeo uzdizati (kod melanoma postoji vertikalni rast);
- postoji li krvarenje, vlaženje ili stvaranje kruste;
- postoji li blagi svrbež madeža;
- je li se pojavio čvorić oko madeža.

Datum objave članka: 1. 6. 2006.