Mišja groznica - simptomi i liječenje

Hemoragijska groznica s bubrežnim sindromom (HGBS), u narodu poznata kao "mišja groznica", važna je javno-zdravstvena zarazna bolest koja spada u skupinu zoonoza, tj. bolesti koje se prenose sa životinja na ljude. U nas je prvi put prepoznata 1952. godine, kad još nije bio poznat uzročnik bolesti.

Mišja groznica je akutna bolest čije su osnovne značajke visoka temperatura, različiti oblici krvarenja te oštećenje i poremećaj u radu bubrega.

Uzročnici bolesti su virusi koji spadaju u rod hantavirusa, kojih danas u svijetu postoji više od 23 vrste. U različitim područjima Europe zabilježena su četiri hantavirusa: Puumala, Dobrava, Saarema i Tula. Virus Puumala u pravilu uzrokuje blaže kliničke oblike bolesti, a virus Dobrava može uzrokovati teže oblike. Za viruse Saarema i Tula još nema dovoljno dokaza da uzrokuju manifestne oblike bolesti u ljudi, iako su opisani rijetki pojedinačni slučajevi.

U našoj zemlji na malom prostoru cirkuliraju sva četiri virusa, a cijela Hrvatska, osim obale i otoka, endemsko je područje za hemoragijsku vrućicu s bubrežnim sindromom. Infekcija u ljudi u nas je zasad zabilježena samo virusima Puumala i Dobrava.

Bolest uglavnom pogađa radno aktivno stanovništvo, najčešće u dobnim skupinama od 20 do 40 godina, češće muškarce nego žene. Slučajevi hemoragijske vrućice s bubrežnim sindromom zabilježeni su i među djecom, iako njihova učestalost nije velika. Zasad nije poznato zašto djeca rijetko obolijevaju, iako su u kontaktu s prirodom izloženija infekciji zbog nedovoljno razvijenih higijenskih navika.

Pojava epidemija povezana je s promjenama u gustoći populacije glodavaca, koja se s vremenom znatno mijenja, bilo sezonski ili tijekom nekoliko godina. Uz to, usko je povezana i s klimatskim ekološkim promjenama, kao što su blage zime i povećan urod šumskih plodova, koje omogućuju preživljavanje velikog broja glodavaca.

Infekcijom su najčešće pogođene profesionalne skupine: vojnici, zemljoradnici, poljodjelci, šumari, izletnici, planinari, domaćice i svi oni koji su zbog posla ili svojih aktivnosti izloženi infekciji.



Do zaraze na otvorenom najčešće dolazi tijekom poljskih i zemljoradničkih radova (košnja, manipulacija travom i sijenom, rad u povrtnjacima); vojnih vježbi i ratova, dijelom i zbog loših socioekonomskih uvjeta življenja; čestim kontaktom sa šumom, ležanjem na tlu, konzumacijom neopranih poljskih, vrtnih i šumskih plodova, nekuhanog mlijeka, te vode s nezaštićenih tokova, koji su u kontaktu s glodavcima. 

Čovjek se može zaraziti i u zatvorenim prostorima u kojima borave glodavci (npr. podrumi, tavani, ostave, garaže itd), gdje se može stvoriti velika koncentracija uzročnika u prašini.

U pojedinim dijelovima svijeta smrtnost od te bolesti iznosi i do 20 posto. Na sreću, u Hrvatskoj se najčešće javljaju blaži oblici s jedan posto smrtnosti. U nas je hemoragijska vrućica s bubrežnim sindromom prvi put prepoznata 1952. godine, kad još nije bio poznat uzročnik bolesti.

Prirodni rezervoari i prenositelji hantavirusa su sitni šumski glodavci. Različiti hantavirusi imaju različite nosioce glodavce. U Hrvatskoj to su najčešće riđa voluharica (Clethrionomys glareolus) i žutogrli miš (Apodemus flavicollis), a manjoj mjeri šumski miš (Apodemus sylvaticus), poljski miš (Apodemus agrarius) i livadna voluharica (Microtus agrestis). Obični, kućni miš (Mus musculus) ne prenosi hantaviruse.



Infekcija virusom Seoul, kojeg prenose kućni štakor (Rattus rattus) i štakor selac (Rattus norvegicus), također je u nekoliko slučajeva zabilježena u Europi, ali nikad u Hrvatskoj.

Nije dokazano da se virus može prenijeti vektorima kao što su insekti, krpelji, buhe, uši i drugi. Postoji nekoliko ograničenih studija koje pokazuju mogućnost infekcije hantavirusima u mačaka i pasa, ali nikada nije dokazan prijenos virusa s tih životinja na ljude.

Nakon što se zaraze, glodavci izlučuju velike količine virusa slinom, mokraćom i izmetom. Slinom i izmetom zaraženih glodavaca virus se izlučuje u vanjsku sredinu i do mjesec dana, a mokraćom i do godinu dana. Među glodavcima postoji horizontalni prijenos (s jednog na drugog), najčešće aerosolom, a u štakora i putem ranjavanja tijekom međusobnih borbi.

Prema dosadašnjim spoznajama, postoje dva puta prijenosa hantavirusa na čovjeka:

• aerosolom - respiratorni put prijenosa danas se smatra vrlo važnim. Virus se najčešće prenosi udisanjem prašine u kojoj se nalaze sasušene izlučevine zaraženih glodavaca, u kojima se virus može održati i nekoliko dana nakon izlučivanja u vanjsku sredinu. Ne postoji mogućnost prijenosa europskih hantavirusa aerosolom ili kapljičnim putem s čovjeka na čovjeka.
• putem zaražene hrane - mehanizam prijenosa putem zaražene hrane nije u potpunosti jasan, s obzirom na mehanizme obrane u probavnom sustavu, kao što je kiseli želučani sadržaj.

Prijenos krvlju u vrijeme cirkulacije virusa u krvi (viremije) u prvim danima bolesti je moguć, kao i prijenos na plod tijekom trudnoće. Iako su opisani rijetki slučajevi zaraze u trudnoći, bolesnice su uglavnom preživjele infekciju, a i većina djece rođena je zdrava. Ipak, u nekoliko slučajeva uslijedila je smrt djeteta.

Bolest se može javiti u teškom kliničkom obliku, s vrućicom, slabošću, krvarenjima, šokom, zatajenjem bubrega, plućnim infiltratima i smrtnim ishodom, kao i srednje teškim i blagim oblicima. Uz manifestne, dokazani su i oblici infekcije bez jasnih simptoma.

Inkubacija (vrijeme od ulaska virusa u organizam do pojave prvih simptoma) uobičajeno traje dva do tri tjedna, a može varirati od dva do 42 dana. 

Tijek bolesti obično se dijeli u pet faza. Kako su u našoj zemlji ipak češći blaži klinički oblici, u većine bolesnika ne razvije se svih pet faza.

• Febrilna faza - obično traje tjedan dana. U tom razdoblju bolesnik razvija temperaturu i do 40 °C, uz slabost i opći infektivni sindrom. Bolesnici se žale na bolnost u mišićima, glavobolju i gubitak teka. Mogu se pojaviti i bolovi u trbuhu i leđima te crvenilo lica, vrata, prsnog koša, spojnice oka, ždrijela i nepca. U mokraći se mogu registrirati proteini (proteinurija). U ovoj fazi bolest se lako može zamijeniti s nekom drugom infektivnom bolešću (na primjer leptospirozom), a u vrijeme gripe i s gripom.
• Hipotenzivna faza - traje do dva dana, s mogućom pojavom niskog tlaka, šoka i poremećenim osjetnim funkcijama. U teškim slučajevima, u ovoj fazi približno trećina bolesnika umire zbog šoka. U ovom razdoblju najizraženija su kapilarna krvarenja, uz snižen broj trombocita (trombocitopenija). Pred kraj ove faze javlja se porast ureje i kreatinina u krvi.
• Oligurijska faza - traje do sedam dana. Za to vrijeme se krvni tlak u nekih bolesnika vraća na normalu, a u nekih se javlja povišenje krvnog tlaka koje se, u prosjeku, zadržava do dva dana. Crvenilo i kapilarna krvarenja (petehije) nestaju, a javljaju se krvarenja u spojnici oka, epistaksa, cerebrovaskularna i gastrointestinalna krvarenja te purpura (sitno točkasto krvarenje po koži i sluznicama). I dalje postoje proteinurija te porast ureje i kreatinina, a bilježi se i poremećaj elektrolita. Bolesnik može potpuno prestati mokriti (anurija), kad je potrebna privremena dijaliza. U ovoj fazi javlja se približno polovica svih smrtnih ishoda.
• Poliurijska faza - Može trajati i nekoliko tjedana. Karakteristično je pojačano mokrenje koje može iznositi tri do deset, pa i više litara mokraće dnevno. Trajanje ove faze, kao i količina izlučene mokraće, ovisi o težini kliničke slike.
• Faza oporavka ili rekonvalescencije - ​Traje nekoliko mjeseci. Za to vrijeme normalizira se filtracija krvi u bubrezima, a vraća se i sposobnost koncentracije mokraće i slijedi oporavak od anemije.

​U slučaju mišje groznice, veliku ulogu ima brza dijagnostika.

Sumnja na mišju groznicu postavlja se temeljem anamnestičkih podataka o mogućem nedavnom dodiru sa zaraženim glodavcima, vodom ili hranom te simptomima zatajenja bubrega uz visoku temperaturu. 

U ovisnosti o fazi bolesti mijenjaju se i laboratorijski nalazi, koji mogu pokazivati povećanje broja leukocita i trombocita, prisustvo proteina i krvi u mokraći, povišene vrijednosti uree i kreatinina u mokraći (kao odraz zatajenja bubrežne funkcije). Uočava se i poremećaj statusa elektrolita.

Prisutnost virusa otkriva se specifičnim serološkim metodama (brzi imunokromatografski testovi, enzimski imunotestovi, testovi imunofluorescence) za dokazivanje specifičnih IgM i IgG antitijela, te molekularnim testovima (test lančane reakcije polimeraze - PCR) za dokazivanje virusa u krvi ili mokraći tijekom viremije.

Zasad ne postoji učinkovito cjepivo na tržištu koje bi štitilo od infekcije europskim hantavirusima, a ne postoji ni specifičan lijek kojim bi se ova virusna infekcija mogla uspješno liječiti. Zato se u liječenju koriste simptomatske mjere koje uključuju korekciju tekućine i elektrolita i praćenje ostalih vitalnih parametara. U nekim slučajevima može biti potrebna i hemodijaliza. Oboljeli se hospitaliziraju, a najteži bolesnici smještaju u jedinicu intenzivne skrbi.

Nakon preboljele hemoragijske vrućice s bubrežnim sindromom moguća je čak i doživotna imunost na hantavirus kojim je bolest uzrokovana.

Rizik mišje groznice može se umanjiti pridržavanjem mjera osobne zaštite:

• Najučinkovitija zaštita od infekcije hantavirusima je izbjegavanje kontakta s glodavcima i njihovim sekretima te održavanje čistoće kuće, radnog prostora ili mjesta na kojem se boravi u prirodi, kako bi se izbjeglo nastanjivanje glodavaca.
• Populaciju glodavaca potrebno je smanjiti na najnižu moguću razinu, koristeći se klopkama ili otrovima za glodavce. Sve rupe na kućama treba zatvoriti kako bi se onemogućio njihov ulazak u zatvorene prostore. Travu ili grmlje treba ošišati i očistiti, a sva odlagališta materijala koji mogu poslužiti glodavcima odstraniti najmanje 50 metara od kuće. Smeće treba držati u zatvorenim čvrstim kontejnerima, a hranu i vodu za ljude i životinje zatvorenu i poklopljenu, potpuno nedostupnu glodavcima.

• Prilikom čišćenja prostora za koje se sumnja da su u njima boravili glodavci, sve površine potrebno je posuti dezinficijensom i oprezno očistiti bez podizanja prašine te pritom koristiti masku i rukavice.
• Tijekom boravka u prirodi, namirnice i vodu treba zaštititi od glodavaca, a ruke redovito prati ili koristiti antiseptike ili alkoholne maramice za dezinfekciju ruku, osobito prije jela i pušenja. Kako hantavirusi imaju lipidnu ovojnicu, preporučuju se svi dezinficijensi i antiseptici s alkoholnim sastojcima.
• Nije preporučljivo jesti neoprane sirove plodove (voće, gljive i dr.) ubrane u šumi ili polju, nego ih kod kuće dobro oprati i ostaviti da odstoje do drugog dana.
• Nije uputno dirati gnijezda glodavaca, a uginule glodavce trebali bi preliti dezinficijensom, pažljivo staviti pomoću štapa u plastičnu vrećicu, zakopati ili spaliti. Pritom treba koristiti masku i rukavice.