Moždano krvarenje - lošija varijanta moždanog udara

Moždani udar je akutno neurološko zbivanje koje nastaje zbog poremećaja moždane cirkulacije i posljedične premale opskrbe određenih dijelova mozga kisikom i hranjivim tvarima, rezultat čega je oštećenje dijela mozga i funkcija kojima upravlja taj dio mozga.

U većini razvijenih zemalja svijeta treći je uzrok smrti među odraslom populacijom, nakon srčanih i malignih oboljenja, te vodeći uzrok invaliditeta. U jednoj trećini slučajeva moždani udar završava smrću, druga trećina bolesnika postaju teški invalidi, a samo trećina zadovoljavajuće se oporavi ili kod njih zaostane samo manji invaliditet. Iz tih podataka očito je kako moždani udar nije samo zdravstveni problem pojedinca i njegove okoline, nego ima golem utjecaj na gospodarske i socio-ekonomske prilike u društvu. Od cerebrovaskularnih bolesti svake godine u Hrvatskoj umre gotovo 8500 stanovnika, pa je, s bolestima srca, to prvi uzrok smrtnosti u nas.

Najpoznatiji čimbenici rizika za nastanak moždanog udara su: dob, spol, rasa, naslijeđe, povišeni krvni tlak, srčane bolesti, pušenje, šećerna bolest, povišene masnoće u krvi, alkoholizam, stres, tjelesna neaktivnost, prekomjerna tjelesna težina i nezdrava prehrana.

Moždani udar može biti uzrokovan začepljenjem arterija u glavi ili na vratu (ishemijski moždani udar), stvaranjem ugruška ili puknućem krvne žile (hemoragijski moždani udar). U 85 posto slučajeva riječ je o ishemijskim moždanim udarima, a u 15 posto o moždanim krvarenjima. Iako su moždana krvarenja rjeđa, njihova prognoza je lošija, smrtnost bolesnika koji dožive neku vrstu moždanog krvarenja veća, a zaostali invaliditet teži.

Klinički se moždano krvarenje najčešće manifestira oduzetošću ekstremiteta, smetnjama govora, vida, osjetnim ispadima, poremećajem stanja svijesti ili različitim oblicima epileptičkih napadaja

Ako se krv izlije u okolno moždano tkivo, najčešće zbog prsnuća krvne žile uzrokovanog povišenim krvnim tlakom, govorimo o intracerebralnom krvarenju ili intracerebralnom hematomu. Najčešće je riječ o krvarenju koje je smješteno na tzv. tipičnim mjestima u velikom mozgu u centralnim regijama, iako je moguće da je krvarenje lokalizirano u drugim dijelovima mozga, u tzv. netipičnim mjestima ili u malom mozgu, ili da krvarenje prodre u moždane komore, kad govorimo o ventrikularnom krvarenju.

Klinički se moždano krvarenje najčešće manifestira oduzetošću ekstremiteta, smetnjama govora, vida, osjetnim ispadima, poremećajem stanja svijesti ili različitim oblicima epileptičkih napadaja.
Terapija takvog oblika moždanog krvarenja većinom je medikamentozna (primjenom lijekova), a iznimno operativna. U predviđanju neurološkog i kliničkog ishoda važnu ulogu ima obujam krvarenja, odnosno hematoma u mozgu.

Kako je takvo moždano krvarenje najsmrtonosniji oblik moždanog udara, u znanstvenom su svijetu snažno odjeknuli rezultati kliničkog ispitivanja nove terapije moždanog krvarenja prije poznatim lijekom, koji se inače uspješno koristi u liječenju hemofilije. U veljači 2005. New England Journal of Medicine objavio je rezultate tog ispitivanja liječenja rekombinantnim aktiviranim čimbenikom VII (NovoSeven), tzv. faktorom VII - preparatom za zgrušavanje u bolesnika s moždanim krvarenjem (intracerebralna hemoragija, ICH).

Ispitivanje je pokazalo da rana primjena NovoSevena, sljedeća tri sata od nastupa simptoma moždanog krvarenja u bolesnika, može ograničiti povećanje moždanog krvarenja, smanjiti smrtnost i poboljšati neurološke i kliničke ishode bez znatnijeg povećanja rizika od smrtonosnih ili ozbiljnijih tromboembolijskih komplikacija. Kliničko ispitivanje uključivalo je 399 bolesnika u kojih je dijagnoza moždanog krvarenja postavljena uz pomoć kompjutorizirane tomografije (CT) mozga unutar tri sata od nastanka simptoma. Primjenjivale su se tri različite doze navedenog lijeka. Prema iskustvu liječnika, optimalna doza lijeka je 80 mikrograma na kilogram tjelesne težine, jer je imala najmanje nuspojava uz veliku učinkovitost. Također je dokazano da se uz tu vrstu liječenja znatno poboljšao neurološki i klinički ishod bolesti.

Liječnici smatraju da je rezultat studije obećavajući. Navedeni rezultati iz kliničke faze 2 upozoravaju da smo došli do povijesne prekretnice u liječenju moždanog krvarenja, ali u tijeku je konačno ispitivanje, tzv. faza 3, koja se provodi na većem broju bolesnika. Nakon toga se očekuje odobrenje lijeka za širu kliničku upotrebu te njegova registracija u Americi i Europi.

Klinika za neurologiju KB Sestara milosrdnica i Referalni centar Ministarstva zdravstva RH jedina je ustanova iz šire regije istočne i jugoistočne Europe koja je uključena u to kliničko ispitivanje.

Subarahnoidalno krvarenje (SAH)

Izljev krvi zbog prsnuća proširene stijenke krvne žile na bazi mozga (aneurizme u području Willisova kruga) u prostor ispod meke moždane ovojnice nazivamo subarahnoidalnim krvarenjem. Aneurizme su proširenja stijenki krvnih žila koja nastaju zbog njihove slabosti, tj. bolesti, a mogu biti različita oblika i veličine. Prsnuće aneurizme bilo koje krvne žile baze mozga češće je u mlađih osoba.

Klinički simptomi su karakteristični i specifični, pa se ta vrsta moždanog udara može razlikovati od ostalih s velikom pouzdanošću najčešće već na temelju kliničke slike. Naime, krv u subarahnoidalnom prostoru djeluje iritativno na meke moždane ovojnice, pa se bolesnici najčešće žale na glavobolju, fotofobiju (smeta im svjetlo), kočenje i bolove u šiji, mučninu, povraćanje. Česti simptomi su i konfuzija, nemir i poremećaj svijesti. Osim navedenoga, dijagnoza SAH-a postavlja se i na temelju pojave žarišnih neuroloških znakova (npr. pareza III. moždanog živca, smetnje govora, oduzetost ekstremiteta), koji, međutim, najčešće izostaju. Ostali simptomi uključuju krvarenje na očnom dnu, vegetativne simptome kao što su vrućica, znojenje, oscilacije krvnog tlaka i temperature, te kvantitativne i kvalitativne poremećaje svijesti.

Glavobolja je glavni klinički znak SAH-a i pojavljuje se u 85 do 100 posto bolesnika. Nastupa iznenada, pa je naglost njezina najupadljivija karakteristika. Bolesnici je često opisuju kao "udarac ili eksploziju u glavi", kao najjaču glavobolju koju su dotad doživjeli. Najčešće se javlja naglo, u mirovanju ili spavanju, za vrijeme umjerene aktivnosti, ali i kod intenzivne fizičke aktivnosti, kao što je nošenje tereta te seksualni odnos.

Povraćanje i mučnina uobičajeni su početni simptomi subarahnoidalnog krvarenja za razliku od glavobolje drugog uzroka, npr. migrene kod koje povraćanje obično nastupa kasnije, nakon određenog razdoblja glavobolje.

Kočenje šije označava bolni otpor na voljnu ili pasivnu fleksiju (pregibanje) vrata i čest je simptom i znak. Obično se ne razvija odmah, nego nakon tri do 12 sati, ali može i izostati u bolesnika s dubokim poremećajem svijesti ili onih s manjim krvarenjima. Iz tog razloga odsutnost kočenja šije ne može biti znak koji isključuje dijagnozu SAH-a.

Fotofobija (osjetljivost na svjetlost) i iritabilnost česti su simptomi u prvih nekoliko dana nakon SAH-a, a smatraju se i posljedicom iritacije mekih moždanih ovojnica.

Poremećaj svijesti događa se kod oko 60 posto bolesnika sa SAH-om. Pojavljuje se odmah nakon nastupa subarahnoidalnog krvarenja ili vrlo brzo poslije. Kliničke manifestacije poremećaja svijesti su različite, od letargije, konfuzije, agitacije ili pospanosti do duboke kome.

Različitim istraživanjima potvrđeno je da je kod moždanog udara terapijski prozor, znači vrijeme najdjelotvornijeg učinka lijekova, vrlo kratak i u najboljem slučaju iznosi samo tri do šest sati

Epileptički napadi (parcijalni ili generalizirani) mogu nastupiti kod nastanka subarahnoidalnog krvarenja ili kasnije, a posljedica su iritacije ili oštećenja koja nastaju nakupljanjem krvi u prostoru ispod meke moždane ovojnice ili u moždanoj masi. Oko 10 posto bolesnika sa SAH-om dobije jedan ili više epileptičkih napada, većinom prvih dana, ali trećina od njih dobije prvi epileptički napad tek šest mjeseci do godinu dana nakon akutnog događaja. Rizik je veći u bolesnika koji su razvili ishemijski moždani udar, što govori da je uvjetovan pojavom komplikacija SAH-a, kao što je grč krvnih žila ili ponovno krvarenje, te u operiranih bolesnika.

Krvarenje na očnoj pozadini pojavljuje se u 20 posto bolesnika s aneurizmatskim subarahnoidalnim krvarenjem, ali se može vidjeti i u bolesnika s neaneurizmatskim SAH-om ili moždanim krvarenjem. Krvarenje je uzrokovano naglim povećanjem tlaka moždane tekućine s pritiskom na vene očne pozadine.

Žarišni neurološki simptomi koji se pojavljuju istodobno s nastankom SAH-a upućuju na postojanje oštećenja moždanog tkiva u pozadini SAH-a, npr. arteriovenske (krvožilne) malformacije ili aneurizme (proširenje stijenke krvne žile) koja je pritisnula na moždane živce; ili je došlo do prodora krvarenja u moždano tkivo. Katkad se iz tog razloga klinički simptomi rupturirane arteriovenske malformacije ili aneurizme ne mogu razlikovati od sindroma moždanog udara uzrokovanog spontanim krvarenjem u mozak ili pak moždanim infarktom koji je posljedica začepljenja krvne žile mozga, osobito ako su praćeni pojavom manje količine krvi u subarahnoidalnom prostoru.

SAH je glavni, ako ne i jedini, oblik moždanog udara koji uzrokuje naglu smrt u 15 posto bolesnika unutar nekoliko minuta, i prije nego što uspiju dobiti medicinsku pomoć. Uzročni čimbenici su rupturirana aneurizma stražnje cirkulacije, krvarenje u moždane komore s akutnim širenjem četvrte moždane komore, akutni plućni edem i srčana aritmija. Mehanizam nastanka nagle smrti nije u potpunosti jasan, ali je vjerojatno riječ o naglom porastu tlaka u lubanjskoj šupljini u slučajevima gdje je SAH povezan s velikim krvarenjem u moždanu masu.

U dijagnostici subarahnoidalnog krvarenja najvažnije su neuroradiološke metode pretraga, CT (kompjutorizirana tomografija) mozga i cerebralna panangiografija, MRI (magnetska rezonanca) mozga i MRA (magnetska angiografija) krvnih žila mozga.

U slučaju da na cerebralnoj panangiografiji nađe aneurizma, terapija je operativna. Ako je nalaz negativan, terapija je konzervativna, što znači primjenu različitih lijekova (protiv bolova, protiv mučnine, za smanjenje grča krvnih žila mozga, za resorpciju krvarenja ili pak antiepileptici ovisno o izraženim tegobama i kliničkoj slici).

Krvarenje iz krvožilne malformacije

Moguće je i krvarenje iz krvožilne malformacije, tj. prirođenog nepravilnog spleta krvnih žila mozga.

Epiduralno i subduralno krvarenje

Važno je spomenuti i dvije vrste moždanog krvarenja koje su posljedica ozljede (traume) glave. Jedno je epiduralno krvarenje - nakupljanje krvi između tvrde moždane ovojnice i kosti, zbog čega dolazi do pomaka moždanih struktura. Takvo krvarenje posljedica je ozljede kostiju lubanje i izljeva krvi iz arterije meningike medije.

Drugo je subduralno krvarenje koje nastaje kao posljedica traumatskog oštećenja velikih vena moždanih ovojnica (meninga), mosnih vena ili sinusa tvrde moždane ovojnice i venskog je tipa, a iznimno može biti posljedica poremećaja zgrušavanja krvi.

Terapija tih traumatskih oblika moždanog krvarenja je neurokirurška.

Za uspješnost liječenja važna je i organizacija neuroloških klinika i odjela, s obzirom na to da se u svijetu posljednjih nekoliko godina pokazalo da se organiziranjem specijalnih jedinica za liječenje moždanog udara, kakva posljednje dvije godine postoji u sklopu Klinike za neurologiju KB Sestara milosrdnica, znatno smanjuje smrtnost i invalidnost bolesnika. Različitim istraživanjima potvrđeno je da je kod moždanog udara terapijski prozor, znači vrijeme najdjelotvornijeg učinka lijekova, vrlo kratak i u najboljem slučaju iznosi samo tri do šest sati.

Takvom organizacijom rada bolesnici koji su doživjeli moždani udar, a "zaprimljeni su na bolničko liječenje u odgovarajućem vremenskom prozoru za terapijsko djelovanje" maksimalno su kvalitetno zbrinuti. Osim što su im učinjene sve specifične pretrage u sklopu liječenja, omogućena im je provedba općih mjera (praćenje, tj. monitoriranje plućne i srčane funkcije, metabolizma šećera u krvi, tekućine, elektrolita, tjelesne temperature), primjena uobičajenih i specifičnih - novih lijekova kao i primjena rekombiniranog faktora VII - Novo Sevena te prevencija i zbrinjavanje mogućih komplikacija (urinarne infekcije, upale pluća, plućne embolije, dekubitalnih ulkusa, epileptičkih napada). I neurokirurško liječenje, ako je potrebno, u tako organiziranim klinikama je promptno.