Nove terapijske strategije u reumatologiji

Reumatske bolesti najčešći su uzrok kroničnog invaliditeta i jedan od najvećih javnozdravstvenih problema. Posebno mjesto među njima zauzimaju upalne reumatske bolesti, a najčešći među njima je reumatoidni artritis, koji i najviše onesposobljava oboljele. Bolest karakteriziraju bolne otekline zglobova, napose šaka i stopala, te deformacije koje onemogućuju obavljanje svakodnevnih aktivnosti i narušavaju kvalitetu života. U odrasloj populaciji javlja se u oko jedan posto slučajeva.

Psorijatični artritis i ankilozantni spondilitis, koji spadaju u grupu spondiloartritisa, druge su dvije česte upalne reumatske bolesti. Njihova glavna obilježja su asimetrična upala zglobova, upala hvatišta tetiva i sveza za kost, upala kralježnice i zglobova između križne kosti i bočnih kostiju zdjelice, ali i upala oka te povezanost s promjenama na koži i sluznicama.

Liječenje bolesnika s reumatskim bolestima zahtijeva multidisciplinaran pristup, a uključuje jedan ili više lijekova, fizikalnu terapiju, medicinsku gimnastiku te mjere zaštite zglobova.

Temelj liječenja najčešćih upalnih reumatskih bolesti su tzv. temeljni antireumatici, koji mijenjaju, odnosno usporavaju tijek bolesti, a najvažniji među njima su metotreksat, sulfasalazin, leflunomid i sintetski antimalarici. Početak nastupa njihova djelovanja je relativno spor - od četiri do šest tjedana, pa čak do šest mjeseci. Iako učinkovita, primjena konvencionalnih antireumatika koji mijenjaju tijek bolesti rijetko rezultira povlačenjem (remisijom) bolesti. Stoga je cilj liječenja postići stanje u kojem nema simptoma bolesti te dovesti laboratorijske pokazatelje upale u granice normale.

S tom nakanom osmišljena je nova, vrlo učinkovita grupa lijekova - biološki lijekovi, koji se u svijetu primjenjuju od 1998. Nove terapijske strategije u reumatologiji razvile su se zahvaljujući sve boljem razumijevanju patofiziološkog procesa bolesti. Tako je poznavanje uloge pojedinih biološki aktivnih tvari, koje imaju važnu ulogu u nastanku i održavanju upale u reumatskim bolestima, rezultiralo razvojem i terapijskom primjenom njihovih blokatora (antagonista).

Najznačajniji stimulator upale u zglobovima i zglobnim ovojnicama bolesnika s upalnim reumatskim bolestima je čimbenik nekroze tumora-alfa (TNF-α), stoga se najčešće koriste biološki lijekovi koji blokiraju TNF-α. U Hrvatskoj su registrirana četiri lijeka iz te skupine: infliksimab - primjenjuje se u obliku kratkotrajne infuzije; etanercept - primjenjuje se u obliku potkožnih injekcija dva puta tjedno; adalimumab – primjenjuje se u obliku potkožnih injekcija jednom u dva tjedna; golimumab - primjenjuje se u obliku potkožnih injekcija jednom mjesečno. 

Osim toga, važan čimbenik upale u zglobovima je i interleukin-6 (IL-6). Iz tog razloga je razvijen tocilizumab, lijek koji blokira njegovo djelovanje i primjenjuje se u obliku kratkotrajnih infuzija jednom mjesečno.
U nas je u upotrebi i rituksimab, koji se donedavno koristio samo u liječenju hematoloških neoplazmi, a rezultati studija pokazali su njegovu dobru učinkovitost u liječenju bolesnika s reumatoidnim artritisom, za što je i registriran. Rituksimab je blokator limfocita CD20+, također važnih u upalnom procesu. Daju se dvije infuzije lijeka u razmaku od 15 dana, što se ponavlja obično nakon šest mjeseci ili godine dana.

Povoljan učinak bioloških lijekova pruža brži i bolji terapijski odgovor nego primjena konvencionalnih lijekova, s kojima se inače mogu kombinirati. Velik broj kontroliranih studija i praćenje liječenih bolesnika (čak desetak i više godina) jamac su dobrog poznavanja djelovanja bioloških lijekova, kao i njihova sigurnosnog profila, a napose blokatora TNF-α. Dobrobit bioloških lijekova očituje se u poboljšanju kliničkog stanja bolesnika (smanjena bol, jutarnja zakočenost, umor) i laboratorijskih pokazatelja upale (npr. sedimentacije eritrocita), te usporavanju, zaustavljanju ili u nekim slučajevima poboljšanju strukturnih promjena na zglobovima, što je vidljivo na rendgenskim snimkama. Primjenom bioloških lijekova uvelike se olakšava život bolesnicima s upalnim reumatskim bolestima, jer se smanjuje njihova nesposobnost i povećavaju šanse za uključivanje u aktivan život. Uz to, smanjuju se direktni i indirektni troškovi.

Poznato je da su upalne reumatske bolesti povezane s povišenim rizikom za razvoj ateroskleroze i srčanožilnih bolesti, koje su i najvažniji uzrok povećane smrtnosti tih bolesnika. Prema jednoj recentnoj studiji, koja je obuhvatila podatke 48 centara iz 15 zemalja, primjena blokatora TNF-α povezana je sa sniženjem srčanožilnih bolesti za 36 posto, infarkta miokarda za 58 posto, a moždanog udara za 36 posto, a to rezultira smanjenjem rizika za smrtnost, osobito u žena.

Blokatori TNF-α imaju veliko značenje u liječenju psorijatičnog artritisa i ankilozantnog spondilitisa. Naime, na te bolesti konvencionalni antirumetici koji mijenjaju tijek bolesti pokazivali su mali učinak, pa u slučaju brzo progresivne ili teže bolesti nije bilo gotovo nikakve mogućnosti njezina znatnijeg usporavanja ili sprječavanja napredovanja, a što se može postići primjenom bioloških lijekova. U bolesnika sa psorijatičnim artritisom, upalnom reumatskom bolešću povezanom sa psorijazom, primjena blokatora TNF-α dobro djeluje na kožnu bolest, što ima ne samo kozmetski nego i psihološki učinak. Blokatori TNF-α smanjuju upalu oka, a sprječavaju i osteoporozu, koja za posljedicu može imati prijelom kosti. Studije su pokazale da nema velike razlike u učinkovitosti među pojedinim blokatorima TNF-α, a i sigurnosni profil im je vrlo sličan.

Biološki lijekovi u liječenju upalnih reumatskih bolesti primjenjuju se samo kod bolesnika kod kojih se konvencionalnim lijekovima ne može postići zadovoljavajući učinak, odnosno onih u kojih perzistira aktivna bolest, i to na temelju kriterija koje je propisao Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje. Kako se njihov učinak očituje brže nego primjenom konvencionalnih lijekova koji mijenjaju tijek bolesti, klinička i laboratorijska procjena provodi se nakon 12 tjedana primjene, kad se odlučuje treba li nastaviti liječenje.

Nije sporno da su biološki lijekovi označili velik napredak u liječenju upalnih reumatskih bolesti, primarno reumatoidnog artritisa, psorijatičnog artritisa i ankilozantnoga spondilitisa. Znatno smanjuju simptome i znakove bolesti, čime se poboljšava kvaliteta života, i u konačnici smanjuju troškovi.

Najveći problem u njihovoj primjeni je relativno visoka cijena. Lijekovi se propisuju na teret bolnice, odnosno klinika i zavoda koji se bave problematikom upalnih reumatskih bolesti, a s obzirom na relativno niske limite potrošnje, u praksi ih dobiva ipak manje bolesnika nego što ih ima indikaciju za njihovu primjenu. Međutim, to se može promijeniti mjerama zdravstvene politike koje bi uzele u obzir dugoročnu dobrobit, i to ne samo na razini pojedinca - bolesnika, nego i na razini društva u cjelini, što se prvenstveno očituje u smanjenju direktnih i indirektnih troškova. Osim nekih rijetkih bioloških lijekova za liječenje upalnih reumatskih bolesti, a koji nisu registrirani u našoj zemlji (npr. abatacept), na horizontu se pojavljuju i biološki lijekovi sasvim novih mehanizama djelovanja, čija će primjena dovesti do veće mogućnosti odabira odgovarajućeg lijeka za pojedinog bolesnika, a sve u skladu s principom personalizirane terapije.