Odontogene upale

Odontogena upala ili apsces je, kako sam naziv kaže, upala čiji je uzrok nastanka vezan uza zub. Razvija se kao sekundarna posljedica zubnog karijesa, traume zuba i parodontnih džepova, jer nakon otvaranja intaktne pulpne komore korijenski kanali naseljavaju se bakterijama. Glavni znakovi i simptomi su: bol, oteklina, crvenilo i toplina kože te gnojenje, koji su lokalizirani uza zahvaćeni zub i područje lica.

Odontogena upala može se širiti u susjedne anatomske prostore, stvarajući odontogenu infekciju, koja čak može biti uzrok težih komplikacija, poput sepse pa i smrtnog ishoda. Srećom, većina odontogenih upala pozitivno odgovara na endodontsku i endodontsko-kiruršku terapiju potpomognutu antibioticima.

Hoće li se odontogena upala zadržati u periapikalnoj regiji (oko vrha korijena zuba) ili u perikoronarnom prostoru (oko krune zuba), ovisi o općim (bolesnikov imunosni status i virulencija mikroorganizama) i lokalnim čimbenicima. Odontogena upala širi se u trenutku poremećaja ravnoteže između imunosnog sustava domaćina i stupnja patogenosti bakterija u korist mikroorganizama.

Nakon što bakterije i njihovi toksini dospiju u periapikalno područje, najprije nastaje periapikalni proces koji daljnjim razmnožavanjem bakterija napreduje u intraosealni proces (prodor u kost). U slučaju neliječenja ili neodgovaranja na terapiju, intraosealni proces širi se subperiostalno (pod kost), stvarajući subperiostalni apsces, što je za pacijenta najbolnija faza. Naime, kako se upalni proces širi, odiže periost (pokosnicu) od kosti, koji je bogat živčanim vlaknima koja se razvlače i zato se javlja jaka bol. Kako periost nema pretjeranu debljinu, upalni proces se dalje širi i probija ga, čime je omogućeno širenje upale u meka tkiva, u kojima se dalje razvija pod kliničkom slikom celulitisa, apscesa ili flegmone. U trenutku kad se upalni proces proširi u meka tkiva bolovi se donekle smanje. Ako upalni proces probije sluznicu, nastaju intraoralne fistule, a ako probije kožu lica i vrata, nastaju ekstraoralne fistule, kroz koje se ispražnjava sadržaj apscesa. Smjer širenja upale ovisi o blizini koštane stijenke i njezinoj debljini. Lokalizacija upalnog procesa u mekom tkivu i kasniji putovi širenja određeni su anatomskom pozicijom mišića glave i vrata i njihovih ovojnica.

Treba napomenuti da svako širenje infekcije može imati neželjene komplikacije, kao što su tromboza kavernoznog sinusa, bakterijski meningitis, apsces mozga, medijastinitis, odontogeni sinuitis, tromboza unutarnje jugularne vene, erozija karotidne arterije, osteomijelitis i druge komplikacije s mogućim smrtnim ishodom.

Tri glavna čimbenika koje treba uzeti u obzir pri određivanju težine odontogene upale su: anatomski položaj, brzina napredovanja i zahvaćenost dišnih putova. Infekcije koje imaju visok stupanj ozbiljnosti su one u kojima oteklina izravno ometa protok zraka u dišnim putovima ili prijeti vitalnim strukturama.

Nakon razgovora s bolesnikom i dobro uzete anamneze, terapeut može procijeniti stupanj progresije usporedbom navoda bolesnika o povećanju otekline i jačine boli s trenutačnim znakovima i simptomima. Ujedno treba obratiti pozornost na stupanj otvaranja usta (postojanje trizmusa - otežano ili onemogućeno, odnosno ograničeno otvaranje usta uzrokovano grčem mišića za žvakanje) i eventualnu kompromitaciju dišnih putova.

U akutnoj fazi nema radiološki vidljivih znakova u kosti (pojavljuju se tek nakon osam do deset dana od početka trajanja upale), osim ako je riječ o ponavljajućem kroničnom apscesu s pojavom osteolize (nestajanje koštanog tkiva). U diferencijalno dijagnostičkom smislu treba razmišljati i o parodontnom apscesu. U svakom slučaju, terapeut mora biti siguran u dijagnozu, jer se liječenje ovih dviju vrsta apscesa razlikuje.
Prognoza odontogene upale je dobra ako se na vrijeme započne s liječenjem i primijeni odgovarajuća endodontsko-kirurška terapija. Međutim, takva terapija nerijetko nije dostatna za konačno izlječenje, pa se na kraju vadi uzročni zub. To su slučajevi kad je zub ozbiljno razoren karijesom ili ako postoji uznapredovala parodontna bolest.

NAJČEŠĆI KLINIČKI SIMPTOMI ODONTOGENE UPALE

• bol: intenzivna, probadajuća, spontana; zub osjetljiv na lupkanje i zagriz
• povećana mobilnost zuba
• oteklina u području gingive: gingiva je glatka, sjajna, crvena i osjetljiva na dodir
• limfadenopatija (povećanje limfnih čvorova)
• može biti uključen jedan ili više zuba: širenjem upale može se razviti fluktuirajuća masa, pa i gnojni iscjedak
• oteklina u području lica sa ili bez celulitisa
• toplina i crvenilo kože na mjestu upale
• povišena tjelesna temperatura
• slabost, trizmus, otežano gutanje

U liječenju odontogene upale osnovno je odstraniti uzrok, omogućiti evakuaciju gnoja, ordinirati antibiotsku terapiju i poboljšati opće stanje bolesnika.

Nakon neuspješno provedene endodontske terapije ili revizije, te ako terapeut procijeni da se odontogena upala ne može drukčije liječiti, čeka se smirivanje simptoma upale, nakon čega je indicirana kirurška terapija (apicektomija) zuba, ako je zbog pristupa moguće obaviti taj zahvat. Kad nije moguće izvesti apicektomiju, zub treba izvaditi. Uz vađenje, u slučaju formiranog apscesa indicirani su incizija (zarezivanje) i drenaža gnoja, ako se može osigurati bezbolnost (provodna anestezija). Uz to, obvezno se propisuje antibiotik, najčešće iz penicilinske skupine, te analgetik/antipiretik.

Nakon što se prepoznaju, intraoralni apscesi odmah se incidiraju. S obzirom na to da su apscesi lica smješteni dublje, tek je pojava fluktuacije (gibanja gnoja u apscesnoj šupljini pri dodirivanju) indikacija za inciziju.

Indikacije za primjenu antibiotika u odontogenim upalama su lokalna infekcija, povišena tjelesna temperatura, povećanje regionalnih limfnih čvorova ili širenje upale u okolna meka tkiva. Lijek izbora je penicilin, koji se može primjenjivati kod trudnica tijekom svih devet mjeseci. Ima uzak, ali odgovarajući spektar djelovanja i malu toksičnost, no kako je sve više anaerobnih bakterija rezistentno, primjenjuje se u kombinaciji s metronidazolom. Uzet na usta, metronidazol se dobro resorbira i djeluje na 85 posto anaeroba, zbog čega je u kombinaciji s penicilinom ili aminoglikozidima vrlo dobar izbor kod odontogene upale. Nuspojave penicilna su rijetke - u slučaju alergije (tri posto) daju se klindamicin ili eritromicin. Klindamicin ima visoku učinkovitost protiv svih anaeroba i većine aeroba koji uvjetuju odontogenu upalu i lijek je izbora u bolesnika preosjetljivih na penicilin. Njegove najozbiljnije nuspojave su proljev i pseudomembranozni kolitis. Jedan od najčešće primjenjivanih antibiotika u odontogenim upalama je amoksicilin s klavulonskom kiselinom, koji uspješno inhibira bakterije koje luče beta-laktamazu.