Pareza facijalnog živca, Bellova kljenut - simptomi i liječenje

Lični živac (nervus facialis) je sedmi moždani živac koji je odgovoran za urednu mimiku i pokretljivost lica te za ekspresiju raspoloženja, stavova i osjećanja. ​S obzirom da inervira mišiće lica, prednje dvije trećine jezika, suznu žlijezdu, žlijezde slinovnice te zvukovod, bubnjić i srednje uho, svaka promjena u njegovoj funkciji (bilo da je riječ o bolesti ličnog živca ili ispadu njegove funkcije) izaziva vidljive poremećaje, što za posljedicu ima ne samo estetske i funkcionalne, nego i psihičke poremećaje.

Lični živac se prema svom anatomskom tijeku dijeli na tri dijela:

• prvi dio odlazi iz mozga, iz kojeg polaze živčane niti koje se nakon križanja sa živčanim nitima iz druge moždane polutke (hemisfere) nastavljaju prema jezgrama ličnog živca
• u području sljepoočne (temporalne) kosti nalazi se drugi dio ličnog živca koji se i sam dijeli u tri dijela - prvi dio prolazi kroz unutarnje uho, drugi kroz srednje uho, a treći se nastavlja kroz mastoid (dio sljepoočne kosti), čime se završava put ličnog živca kroz lubanju
• nakon izlaska iz lubanje kroz jedan koštani otvor nastavlja se treći, ekstratemporalni dio (izvan temporalne kosti). U tom završnom dijelu lični živac prolazi kroz podušnu žlijezdu slinovnicu (parotida) te se obilno grana i završava u mišićima lica.

Ovaj vrlo složen tijek ličnoga živca pogoduje nastanku brojnih oštećenja, koja za posljedicu mogu imati ispad funkcije pojedinih živčanih vlakana ili cijeloga živca.



Lični živac se građom i funkcijom ubraja u mješovite moždane živce, budući da se njegova živčana vlakna mogu podijeliti na tri kategorije:

• motorna vlakna - odgovorna su za normalno pokretanje ličnih mišića, održavanje njihova tonusa, ekspresiju mimike i estetski izgled lica. Lični mišići omogućuju nam svakodnevne radnje, kao što su smijanje, plakanje, zatvaranje očiju, pijenje, jedenje, mimika lica i druge. Uz to, kao cjelina s kožom omogućuju nam zdrav i u skladu s dobi, napet i životan izgled lica.
• osjetna vlakna - odgovorna su za senzibilnu (osjetnu) funkciju živca; omogućuju osjet u području prednjeg dijela jezika, dijela bubnjića, zvukovoda i srednjeg uha
• senzorička vlakna - odgovorna su za osjet okusa u području prednje dvije trećine jezika
• parasimpatička vlakna - odgovorna su za funkciju žlijezda slinovnica i suznih žlijezda, to jest za proizvodnju sline i suza.

Kljenut (pareza, slabost) ličnog živca podrazumijeva oštećenje ličnog živca (neovisno o uzroku njegova nastanka) s posljedičnom djelomičnom slabošću mimičnih mišića koje inervira lični živac. Zapravo je simptom ili možda posljedica neke druge bolesti ili patološkog stanja, a ne bolest u užem smislu te riječi.

Za razliku od pareze, paraliza ličnog živca podrazumijeva potpunu slabost odgovarajućih mimičnih mišića.

S obzirom na mjesto oštećenja, pareza ličnog živca može se podijeliti na centralnu i perifernu:

• centralna kljenut ličnog živca - nastaje oštećenjem jezgara ličnog živca i oštećenjem viših moždanih putova
• periferna kljenut ličnog živca - nastaje oštećenjem živca na putu od njegovih jezgara do krajnje periferije živca i njegovih živčanih završetaka, a najčešća je Bellova kljenut. Najčešće se javlja između desete i tridesete godine života, a vrlo rijetko prije desete i nakon sedamdesete godine života. Može se javiti jednom ili više puta tijekom života. Obično je jednostrana, a vrlo rijetko obostrana.

Uzroci nastanka periferne kljenuti ličnoga živca su brojni. Tu se ubrajaju različite, najčešće degenerativne bolesti mozga i živaca, tumori, upalne bolesti (Lajmska bolest), imunološke bolesti, metabolički poremećaji, trauma glave i živca, neki rijetki sindromi u kojima se kljenut javlja udružena s drugim simptomima te prirođene kljenuti živca i kljenuti nastale kao posljedica cijepljenja ili kirurških zahvata.

Unatoč brojnim i raznolikim uzrocima, u praksi se najčešće susrećemo s kljenuti ličnog živca nepoznata uzroka ili se uzrok vrlo teško otkrije. Naziva se Bellova pareza ili kljenut u čast Sir Charlesa Bella, škotskog anatoma i kirurga koji je 1821. prvi opisao kljenut ličnoga živca. Pozitivno je da u takvim slučajevima u velikom broju (u oko 70 do 80 posto slučajeva) uslijedi oporavak živca i kljenut je reverzibilna.

Točan uzrok nastanka Bellove kljenuti nije poznat. Godinama je bilo uvriježeno mišljenje da je kljenut posljedica izlaganja živca hladnoći (propuhu), pa je Bellova kljenut nazivana i reumatskom kljenuti nervusa facijalisa. U prilog toj teoriji govorili su anamnestički podaci o duljoj izloženosti bolesnika propuhu, ventilatorima, klimi i otvorenim prozorima u automobilu (npr. kod profesionalnih vozača).

Druga teorija u obzir uzima smanjenu opskrbu živca krvlju s posljedičnom ishemijom živca.

Treća teorija, koja prevladava, Bellovu kljenut smatra posljedicom autoimune upale koja se razvila nakon virusne infekcije  (Herpes simplex, Varicella zoster, Influenza B, virusi hepatitisa A, B, C...).

Rjeđi uzroci periferne kljenuti ličnog živca su ozljede glave, kronična upala srednjega uha te, vrlo rijetko, tumori u području spoja moždanog debla i maloga mozga.

Dijagnoza periferne kljenuti ličnog živca postavlja se na temelju brojnih dijagnostičkih parametara, a dijagnostička obrada je zbog brojnih skupina uzročnih čimbenika vrlo opsežna.

Anamnestički podaci dobiveni od bolesnika ili heteroanamnestički podaci dobiveni od bolesniku bliske osobe pružaju mnoge korisne informacije koje usmjeravaju daljnje dijagnostičke postupke, a govore o početku bolesti (kako i kad je počela), o povezanosti nastanka periferne kljenuti ličnog živca s nekim drugim simptomima ili znakovima, o postojanju nekih drugih pridruženih bolesti, o tome je li se kljenut javila prvi put u životu ili se ponovljeno javlja. 

Ciljanim pitanjima anamnestički podaci mogu ukazivati i na eventualne čimbenike rizika koji su možda doveli do nastanka periferne kljenuti ličnog živca. Iz anamnestičkih podataka doznajemo i koliko je funkcija lica poremećena te koliki je to problem bolesniku u njegovu funkcioniranju u svakodnevnom životu.

Nakon kvalitetno uzete anamneze, vrlo je važno uočiti držanje i ponašanje bolesnika te ga dobro pregledati. Važno je uočiti koji dijelovi lica imaju oslabljenu funkciju, ali i sve ostale znakove u izgledu oboljele strane lica koji upućuju na perifernu kljenut ličnog živca.

Slijedi uobičajen neurološki pregled, a zbog iznimno komplicirana anatomskog tijeka ličnog živca i prolaska kroz brojne regije glave i vrata, pregled po potrebi trebaju obaviti i otorinolaringolog, oftalmolog i drugi specijalisti.

U dijagnostici se koriste i dodatni testovi, kao što su ispitivanje izlučivanja suza i sline (Schirmerov test lakrimacije, test salivacije), pretraga okusa prednjih dviju trećina jezika (gustatometrija, elektrogustatometrija), ispitivanje nekih refleksa, ispitivanje tonusa mišića lica, elektrodijagnostika živca i mišića (elektromiografija, elektroneuronografija) i cjelovita audiološka obrada (tonski audiogram i timpanogram, kohleostapesni refleks).

Ako se smatra potrebnim, u dijagnostičkoj obradi mogu se napraviti i dodatne slikovne pretrage (snimanje glave i mozga, ispitivanje funkcije mozga...).

Liječenje periferne kljenuti treba početi što ranije, jer na taj način povećavamo vjerojatnost potpuna oporavka ličnog živca. U više od polovice bolesnika periferna kljenut ličnog živca povuče se spontano, no postoje i patološka stanja zbog kojih se živac više nikad ne oporavi, što se u trenutku pojave prvih simptoma ne može znati, a do završetka dijagnostičke obrade nerijetko mora proći određeno vrijeme koje može biti i dragocjeno. Stoga je vrlo važno već pri pojavi prvih simptoma javiti se liječniku kako bi se dijagnostika i liječenje što prije započeli.

Liječenje periferne kljenuti ličnog živca ovisi o razini na kojoj je oštećenje nastalo i o uzroku oštećenja, a može biti konzervativno i kirurško.

Konzervativno liječenje

Konzervativno liječenje obuhvaća primjenu lijekova, fizikalnu terapiju i akupunkturu.

Lijekovi koji se primjenjuju su steroidi, antivirusni lijekovi, vitamini te lijekovi i pomagala za zaštitu sluznice oka od prekomjerna isušivanja (umjetne suze, očni lubrikanti, naočale, pomagala za smanjenje isušivanja oka). 



Kad za to postoje indikacije, uz steroidne lijekove mogu se dodati i antivirusni. Vitamin B12 nužan je za urednu funkciju živčanog sustava, pa se preporučuje davanje injekcija vitamina B12, uz dodatak vitamina B1, B2, B6 te cinka, koji ubrzavaju rast stanica i oporavak oštećenoga ličnog živca čime se ujedno skraćuju vrijeme nestanka simptoma. 

Protuupalno djelovanje u području oštećenog živca imaju i omega-3-masne kiseline te histamin u malim dozama.

Akupunktura je dodatna terapija u liječenju i s uspjehom se primjenjuje. Njezini učinci očituju se u povećanju cirkulacije krvi i energije u oštećenom području te poboljšanju imuniteta i ravnoteže u organizmu, što svakako pogoduje obnavljanju funkcije oštećenoga ličnog živca.



Fizikalna terapija ima za cilj stimulirati lični živac, pomoći pri održavanju tonusa mišića lica, spriječiti nastanak paralize ličnih mišića te ublažiti bol tijekom oporavka. Čini je niz procedura, kao što su ručna limfna drenaža, tretman temporomandibularnog zgloba, kraniosakralna terapija, neurofizioterapija, miofascijalna mobilizacija, akupresura, vježbe intencije i jačanja zahvaćenih mišića, senzorni tretman, elektroterapija (magnetoterapija, elektrostimulacija, TENS, terapijski laser).

Hiperbarična oksigenacija kisikom dodatna je terapijska mjera kojom se u određenim slučajevima postiže ubrzanje oporavka.

Kirurško liječenje

Operativni pristup koristi ste se kad je potrebno osloboditi živac od pritiska, spojiti prekinuti dio živca ili učiniti rekonstruktivni zahvat na mišićima lica. Uspješnost pojedinih kirurških zahvata je neizvjesna, oporavak živca dugo traje te zahtijeva dugotrajnu konzervativnu suportivnu terapiju.