Pogubne bijele padine

Bolesti i stanja / Kosti - mišići - zglobovi prim. mr. sc.   Mladen Miškulin dr. med., spec. ortoped i traumatolog  /  Andrea Miškulin dr. med., spec. fizijatar

Poštedna mikroinvazivna kirurgija koljena i metode rehabilitacije osiguravaju brz povratak svakodnevnim aktivnostima

Tijekom zimske sezone raste incidencija ozljeda zgloba koljena, čemu prije svega pridonosi povećan broj rekreativnih i aktivnih skijaša, kao i promjena skijaške opreme (carving skije i vezovi), a samim time i tehnike. Ozljede koljena među najčešćim su ozljedama u skijanju, prema nekim statistikama i do 49 posto, a uganuća koljena (distorzivne traume) najčešća su od svih distorzivnih trauma (74 posto). Najčešća je ozljeda unutarnjeg kolateralnog ligamenta (38 posto), a slijede ozljede ostalih ligamenata i meniska. Kombinirane kapsulo-ligamentarne ozljede zabilježene su u gotovo 35 posto slučajeva.

Ozljede poprečnih (kolateralnih) ligamenata koljena (unutarnjeg i vanjskog) ubrajaju se u najjednostavnije ozljede. Očituju se bolom u specifičnom području i eventualnim "otvaranjem" koljena u području poprečnog ligamenta (znak žabljih usta). Najučinkovitiji tretman je nošenje steznika za koljeno koji ograničava opseg pokreta u određenom stupnju, i to 0 - 30° u prva tri tjedna, a zatim se povećava. Time se sprječava ukočenje koljena i osigurava brži povratak specifičnoj aktivnosti. Navedene ozljede samo u najtežim slučajevima zahtijevaju operativno liječenje, primjerice kod otrgnuća jednog kraja poprečnog ligamenta s koštanih hvatišta ili njegova puknuća u srednjem dijelu.

Ozljede meniskusa sljedeće su po ozbiljnosti. Karakterističan mehanizam ozljede je rotacija i savijanje natkoljenice u odnosu na potkoljenicu stabiliziranu na podlogu. Prilikom takvog pokreta pacijenti navode da ih je nešto "pecnulo" u području koje odgovara anatomskom mjestu meniskusa. Slijede oteklina koljena i povremeni ili konstantni blokovi koljena koji nastaju uklještenjem puknutog meniskusa između zglobnih tijela. Ozljedu potvrđuje klinički pregled i eventualno CT NMR dijagnostika. 

S obzirom na to da su meniskusi iznimno važne strukture koljena koje djeluju kao prijenosnici težine i povećavaju sklad zglobnih tijela, a time i stabilnost zgloba, valja ih sačuvati ako je ikako moguće. Tu prije svega mislimo na šivanje puknutog meniskusa. Ne može se sašiti svaki meniskus, prije svega zbog njihove prokrvljenosti. Samo je rubna zona meniskusa (neposredno uz zglobnu kapsulu) prožeta krvnim žilicama, pa je u slučaju puknuća u toj tzv. crveno-crvenoj zoni potrebno uložiti sve napore da bi se sačuvao meniskus.

Ozljede ukriženih ligamenata koljena (prednjeg i stražnjeg) najteži su tip ozljede. U pravilu nikad ne dolaze same, nego najčešće nastaju u kombinaciji s ozljedom jednog od poprečnih ligamenata i medijalnog ligamenta (zloćudna trijada), ili u kombinaciji ozljede prednjeg i stražnjeg ukriženog ligamenta, obaju poprečnih ligamenata te ozljedom meniskusa (zloćudna pentada).

Ozljede ukriženih ligamenata ne mogu se sanirati bez operativnog tretmana. Naime, znatno kompromitiraju stabilnost zgloba i nijednom metodom konzervativnog tretmana nije moguće u potpunosti nadoknaditi nastalu nestabilnost. Njihov nedostatak može djelomično ublažiti samo potenciranje snage mišićnih skupina natkoljenice. Rekonstruktivni zahvat u cijelosti se izvodi artroskopski, u spinalnoj ili općoj anesteziji, a sastoji se od uklanjanja ostatka ukriženog ligamenta i zamjene odgovarajućim ligamentarnim presatkom uzetim iz blizine zgloba koljena.

U postoperativnom razdoblju treba nositi ortoze najmanje mjesec dana, uz intenzivnu fizikalnu terapiju koja je usmjerena vraćanju opsega pokreta koljena, jačanju muskulature te proprioceptivnoj rehabilitaciji presađenog ligamenta, a samim time i koljena.

Rekonstrukcija ligamenata ne znači, pak, i njihovu trajnu otpornost protiv ozljeda. Naprotiv, ozljeda je moguća, ali zahvaljujući uvođenju resorptivnih materijala lakše je zbrinjavanje takvih problema. Nakon takvih zahvata povratak sportu više je nego moguć, čemu najbolje svjedoče naši skijaši Janica i Ivica Kostelić, koji su se uspješno vraćali u svijet vrhunskog skijanja.

Doziran i kontroliran oporavak

Razvoj mikroinvazivne kirurgije, koja u najmanjoj mogućoj mjeri oštećuje okolne strukture koljena, te metode rehabilitacije koja nam dopušta da dozirano i kontrolirano aktiviramo i opterećujemo strukture u oporavku, otvorile su mogućnost mnogo bržeg oporavka i povratka svakodnevnim aktivnostima. Osluškujući reakcije organizma, kojem je potrebno određeno vrijeme da ostvari svoje fiziološke procese upalne reakcije, cijeljenja, jačanja i sl., program rehabilitacije izvodi se korak po korak.

Uganuća (distorzije) i nagnječenja (kontuzije) najblaže su ozljede koljena. Očituju se oteklinom, bolnošću i time uzrokovanim ograničenjem pokreta te krvnim izljevom u slučaju nagnječenja. U liječenju se slijedi tzv. RICE sistem: R-rest (mirovanje), I-ice (led), C-compression (kompresija) i E-elevation (podizanje noge).

Led može biti u vrećicama, na štapiću ili kao gotovi oblozi koji se čuvaju u hladnjaku do upotrebe. Prvih se dana led na koljenu primjenjuje svakih dva do tri sata po 15 - 20 minuta, pazeći pritom da ne dođe do smrzotina i oštećenja kože. Noga se podigne (na jastuk), ovije elastičnim zavojem (uključivo najmanje 10-ak cm ispod i iznad koljena) i štedi od napora i opterećenja nekoliko dana. Već tada treba razgibavati zglob da se ne razvije ukočenje. Veće nakupine tekućine ili krvi u zglobu mogu se odstraniti punktiranjem.

Od fizikalne terapije primjenjuju se elektroterapija, ultrazvuk s nekim od nesteroidnih antireumatika, laser na bolne točke, kao i kineziterapija koljena te stretching patele pod kontrolom fizioterapeuta. U početnoj fazi se radi poštede zgloba mogu koristiti i dolakatne štake.

Sa smanjivanjem otekline i bolnosti, bitno je što prije koljenu vratiti cjelokupan opseg pokreta (najprije pasivno, a zatim aktivno) te jačati muskulaturu vježbama (najprije u otvorenom, a nakon toga u zatvorenom kinetičkom lancu), na sobnom biciklu te proprioceptivnim vježbama na nestabilnim podlogama.

Ozljede poprečnih ligamenata često su udružene s ozljedama prednjega ukriženog ligamenta, najčešće se tretiraju konzervativno, tj. bez operacije, jer uz dobar tretman uglavnom zacjeljuju spontano. U liječenju se služimo tutorom za zglob, koji omogućuje normalne kretnje koljena, a sprječava pokrete potkoljenice u stranu u odnosu na natkoljenicu. Prvih 15 dana pokret se ograniči na 0 - 30°, a poslije se progresivno povećava do mjesec dana, kad se postiže potpuna gibljivost.

Kao i kod lakših ozljeda, led, kompresija i podizanje bitni su za smanjenje otekline. Da bi prevenirali slabljenje mišića, odmah se počinje s elektrostimulacijom i kineziterapijom. Od fizikalnih metoda koristimo se različitim strujama, laserom, magnetoterapijom, hidromasažom, a sve u svrhu smanjenja boli i otekline te ubrzanja procesa cijeljenja. Od 7. do 14. dana uključujemo vježbe s opterećenjem i proprioceptivne vježbe, kao i sobni bicikl. Nakon 14-ak dana očekujemo nestanak otekline i boli, cjelokupan opseg pokreta te stabilnost koljena, ako je riječ samo o istegnuću I. stupnja, a nakon 30-ak dana, pa i dulje u slučaju težih ozljeda. Može se nastaviti s intenzivnijim vježbama jačanja mišića, propriocepcijom i eventualno izokinetičkim vježbama (Cybex), te se postupno uključiti u svakodnevne tjelesne aktivnosti, pa i sportske (u početku s tutorom).

Rehabilitacija nakon odstranjenja puknutog dijela meniska (meniscektomije) počinje odmah nakon operacije. Stavlja se led, noga se drži podignuta i omotana elastičnim zavojem. Po potrebi se mogu uzeti neki analgetici ili nesteroidni antireumatici. Isti se dan započinje s vježbama razgibavanja zgloba radi postizanja potpunog opsega pokreta tijekom tri, četiri dana. Kako bi se postiglo potpuno ispružanje koljena, tijekom odmora ispod pete se drži jastuk (nikako ispod koljena). Prvih dana pri hodu se mogu, ali i ne moraju koristiti štake, a opterećenje na operiranu nogu je potpuno čim to bol dopusti. Rehabilitacija uključuje različite oblike fizikalne terapije, kineziterapiju te proprioceptivne vježbe. Povratak sportu moguć je nakon četiri tjedna.

Rehabilitacija nakon šivanja meniska malo je zahtjevnija i dugotrajnija. Nakon operativnog zahvata koristi se tutor u ekstenziji, tj. ispruženom koljenu (aksijalno opterećenje ne šteti sašivenom menisku, nego čak približava njegove rubove i pomaže cijeljenju, a opterećenje pod uglom negativno utječe). Rehabilitacijski protokol uglavnom slijedi onaj kod meniscektomije, s razlikom da se izbjegavaju vježbe mišića savijača potkoljenice i savijanje veće od 90° tijekom četiri do šest tjedana. Povratak normalnim aktivnostima dopušta se nakon šest do osam tjedana, a sportu između tri i šest mjeseci.

Rehabilitacija nakon rekonstrukcije prednje ukrižene sveze uključuje preoperativno upoznavanje pacijenta s vježbama koje će provoditi kod kuće odmah nakon operacije, uz poduku o hodu na štakama, upotrebi tutora te primjeni leda (krioterapija). U prvih 48 sati nakon operacije mogu se uzeti nesteroidni antireumatici ili analgetik. Odmah se postavi pasivna mobilizacija nekoliko puta na dan 0 -30° i 0 - 45°; stavlja se led na podignutu nogu svaka 2 - 3 sata, mobilizira patela i provode vježbe stopala za cirkulaciju te izometričke vježbe za kvadriceps (uz savijanje koljena), gluteuse i aduktore.

Unutar dva tjedna, čim koljeno postane bezbolno, dopušta se puno opterećenje, a tutor se skida četiri, pet puta dnevno radi mobilizacije (0 - 120°). Bitno je postići potpuno ispružanje koljena s položajima na trbuhu ili jastukom ispod pete, a s opterećenjem od 2 kg na koljeno.

Od fizikalnih tretmana počinje se s elektrostimulacijom pri savijanju koljena od 60°, slijedi magnet, TENS prije kineziterapije, laser na ožiljke te kineziterapija i hidroterapija. Vježbama postupno jačamo mišiće potkoljenice i natkoljenice (u početku pri savijanju koljena radi manjeg natezanja novog ligamenta) i inzistiramo na opsegu pokreta.

Tijekom trećeg ili četvrtog tjedna, kad se postigne 110° savijanja, u terapiju se uključuje sobni bicikl bez opterećenja. Trideseti dan se skida tutor.

Tijekom petog i šestog tjedna opseg pokreta se poveća na 130°, uključuju se vježbe koordinacije, prijenosa opterećenja i propriocepcije, a služe za pripremu zgloba na nove, nepredvidive situacije u kojima se može naći u svakom trenutku. U toj fazi dopušteno je plivanje (ne prsno sa "škarama"), nakon dva mjeseca linearno lagano trčkaranje i bicikl, a malo kasnije vježbe koraka nogometaša (osmice, zmije), teretana u punom opsegu (s tim da se tzv. leg-press i leg-extension nikad ne radi od najvećeg savijanja do najvećeg ispružanja koljena, nego 30 - 90°). Nakon četiri do šest mjeseci dopušta se povratak sportu (ne kontaktni), eventualno sa steznikom radi prevencije. Kontaktni sport dopušta se nakon šest mjeseci do godine dana.

Datum objave članka: 1. 2. 2008.