Poremećaj funkcije probavnog sustava u Parkinsonovoj bolesti
Parkinsonova bolest zahvaća cjelokupni probavni sustav, što proizlazi iz funkcionalnih i strukturalnih promjena u samom probavnom sustavu i s njim povezanih neuralnih struktura
Poremećaj u radu probavnog sustava od višeznačne važnosti
Parkinsonova bolest (PB) je neurodegenerativna bolest koja je rezultat međuigre genetskih i vanjskih čimbenika, a karakterizira je jaki nedostatak neurotransmitera dopamina. Manifestira se dobro poznatim motornim simptomima i nizom ne-motornih simptoma (autonomni, senzorni, bihevioralni, kognitivni). Među njima je od višeznačne važnosti disfunkcija gastrointestinalnog sustava.
Poznato je da je u ovoj bolesti zahvaćen cjelokupni probavni sustav (od usta do anusa), što proizlazi iz funkcionalnih i strukturalnih promjena u samom probavnom sustavu i s njim povezanih živčanih struktura.
Višeznačna uloga disfunkcije gastrointestinalnog sustava u oboljelih od Parkinsonove bolesti ogleda se kroz:
Gastrointestinalni simptomi javljaju se u svim fazama Parkinsonove bolesti (od faze blagih simptoma koji najavljuju pojavu težih simptoma pa sve do uznapredovale faze), s tim da mogu poslužiti i kao markeri rane ne-motorne faze bolesti. Oni su rezultat involviranosti centralnog, autonomnog i enteričnog (crijevnog) živčanog sustava, a mogu se javiti i kao nuspojava lijekova antiparkinsonika.
Kliničke manifestacije poremećaja funkcije probavnog sustava uključuju gubitak tjelesne težine, prekomjerno lučenje sline, otežano gutanje (disfagija), poremećaj pokretljivosti stijenke jednjaka (ezofagealni dismotilitet), poremećaj rada želuca pri kojem se hrana sporije potiskuje u dvanaesnik (gastroparezu), SIBO (small intestinal bacterial overgrowth - bakterijsko prerastanje tankog crijeva), infekciju s bakterijom Helicobacter pylori, konstipaciju i poremećaj pražnjenja stolice.
Važno je naglasiti da uz neke neuropsihijatrijske simptome (halucinacije, patološki promijenjen misaoni sadržaji ili deluzije, paranoidne ideje u sklopu psihoze), određene posljedice disfunkcije gastrointestinalnog sustava mogu biti uzrok žurne hospitalizacije ovih bolesnika, a to su, na primjer, megakolon (abnormalno veliko ili prošireno debelo crijevo), intestinalna opstrukcija, perforacija (prsnuće nekog od šupljih organa probavnog sustava), aspiracijska pneumonija (upala pluća kao posljedica aspiracije čestica hrane, sline ili želučanog sadržaja) te izrazita malnutricija (pothranjenost).
Osim navedenih kliničkih manifestacija, disfunkcija gastrointestinalnog sustava značajno doprinosi i samom mehanizmu nastanka patološkoga procesa (patogenezi) Parkinsonove bolesti, to jest ima kritičnu ulogu i može djelovati kao inicijalna točka.
Poznato je da je u ovoj bolesti zahvaćen cjelokupni probavni sustav (od usta do anusa), što proizlazi iz funkcionalnih i strukturalnih promjena u samom probavnom sustavu i s njim povezanih živčanih struktura.
Višeznačna uloga disfunkcije gastrointestinalnog sustava u oboljelih od Parkinsonove bolesti ogleda se kroz:
- obilje simptoma koji jasno ukazuju na uključenost cjelokupnog probavnog sustava
- dobro poznat negativan utjecaj na farmakokinetiku (procese apsorpcije, raspodjele, metabolizma i izlučivanja) antiparkinsonika (zbog odgođenog pražnjenja želuca, bakterijskog prerastanja tankog crijeva itd.)
- poseban značaj koji ima u uzroku i mehanizmu nastanka (etiopatogenezi) osnovne bolesti.
Gastrointestinalni simptomi javljaju se u svim fazama Parkinsonove bolesti (od faze blagih simptoma koji najavljuju pojavu težih simptoma pa sve do uznapredovale faze), s tim da mogu poslužiti i kao markeri rane ne-motorne faze bolesti. Oni su rezultat involviranosti centralnog, autonomnog i enteričnog (crijevnog) živčanog sustava, a mogu se javiti i kao nuspojava lijekova antiparkinsonika.
Kliničke manifestacije poremećaja funkcije probavnog sustava uključuju gubitak tjelesne težine, prekomjerno lučenje sline, otežano gutanje (disfagija), poremećaj pokretljivosti stijenke jednjaka (ezofagealni dismotilitet), poremećaj rada želuca pri kojem se hrana sporije potiskuje u dvanaesnik (gastroparezu), SIBO (small intestinal bacterial overgrowth - bakterijsko prerastanje tankog crijeva), infekciju s bakterijom Helicobacter pylori, konstipaciju i poremećaj pražnjenja stolice.
Važno je naglasiti da uz neke neuropsihijatrijske simptome (halucinacije, patološki promijenjen misaoni sadržaji ili deluzije, paranoidne ideje u sklopu psihoze), određene posljedice disfunkcije gastrointestinalnog sustava mogu biti uzrok žurne hospitalizacije ovih bolesnika, a to su, na primjer, megakolon (abnormalno veliko ili prošireno debelo crijevo), intestinalna opstrukcija, perforacija (prsnuće nekog od šupljih organa probavnog sustava), aspiracijska pneumonija (upala pluća kao posljedica aspiracije čestica hrane, sline ili želučanog sadržaja) te izrazita malnutricija (pothranjenost).
Osim navedenih kliničkih manifestacija, disfunkcija gastrointestinalnog sustava značajno doprinosi i samom mehanizmu nastanka patološkoga procesa (patogenezi) Parkinsonove bolesti, to jest ima kritičnu ulogu i može djelovati kao inicijalna točka.
Parkinsonova bolest - probavni simptomi
Gubitak tjelesne težine
Moguće je da gubitku tjelesne težine doprinosi smanjen unos energije (hrane) ili povećana potrošnja (npr. zbog izraženog tremora, nekontroliranih i nevoljnih pokreta mišića - diskinezije), poremećaj osjeta okusa (olfaktorno oštećenje) i otežano gutanje (disfagija). Međutim, kod nekih bolesnika dolazi do gubitka tjelesne težine iz neobjašnjivih razloga, kada kažemo da je patofiziološki mehanizam nepoznat.
Prekomjerno lučenje sline
Povećana količina sline oštećuje područje kože oko usana, ometa proces govora i hranjenja te ima psihološku i socijalnu dimenziju, to jest vodi u socijalnu izolaciju i depresiju. Rezultat je smanjenog automatskog gutanja, a ne izraz povećanje proizvodnje sline koja je, zbog manjka dopamina, u ovoj bolesti upravo smanjena.
U liječenju blažih simptoma preporučuju se žvakaće gume ili ‘tvrdi’ bomboni, a kod težih simptoma primjena oralnih antiholinergika (uz oprez zbog nuspojava), topičkih antiholinergika (atropin pod jezik) te injekcija botulinum toksina direktno u parotidnu žlijezdu slinovnicu.
Otežano gutanje (disfagija)
Gutanje je kompleksna motorna funkcija, koja je u oboljelih od Parkinsonove bolesti narušena zbog poremećene koordinacije glatke muskulature ždrijela i jednjaka, kao i zbog nuspojava same terapije.
Otežano gutanje očituje se specifičnim simptomima (kašalj, gušenje tijekom i nakon jela/pića, promjene u kvaliteti glasa, produženo vrijeme uzimanja obroka, aspiracija sadržaja - ulazak sitnih čestica hrane, sline i sl. u dušnik) i nespecifičnim simptomima (anoreksija, tj. gubitak apetita koji karakterizira nemogućnost održavanja minimalno normalne težine, gubitak tjelesne težine, povećana učestalost infekcije).
U krajnjoj fazi otežano gutanje dovodi do razvoja komplikacija, poput malnutricije (neravnoteža unosa energije, proteina i drugih nutrijenata koja dovodi do mjerljivih nepoželjnih učinaka u tkivima i tjelesnim funkcijama), dehidracije ili aspiracijske pneumonije.
Tretman se sastoji od primjene specifičnih tehnika hranjenja i programa prehrane, govorne terapije (Lee Silverman metoda), optimizacije dopaminergičke terapije te enteralne prehrane (instaliranja PEG-a - perkutana endoskopska gastrostoma, tj. postavljanje posebnog katetera kroz mali rez na trbušnoj stjenjci koji služi prehrani bolesnika).
Poremećaj u radu želuca (gastrična disfunkcija)
Uz dobro poznate nuspojave antiparkinsonika (mučnina i povraćanje), u Parkinsonovoj bolesti veliki problem predstavlja poremećaj rada želuca pri kojem se hrana sporije potiskuje u dvanaesnik (gastropareza). Simptomi su nadutost nakon uzimanja jela (postprandijalna nadustost), abdominalna nelagoda, žgaravica, osjećaj rane sitosti i gubitak tjelesne težine.
Tretman blažih simptoma sastoji se od uzimanja manjih, ali češćih obroka, šetnje nakon jela i izbjegavanja unosa visokozasićenih masti i vlakana, dok se u slučaju težih simptoma koriste prokinetici (farmakološki lijekovi koji kroz različite mehanizme mijenjaju aktivnost želuca i crijeva i ubrzavaju proces prolaska hrane). U refraktornim slučajevima (oni koji ne reagiraju na terapiju) primjenjuje se botlinum toksin u pilorički sfinkter (kružni mišić koji se nalazi na izlasku želuca prema dvanaesniku) te gastrična električna stimulacija (primjena blagih električnih impulsa za stimulaciju glatkih mišića donjeg dijela želuca).
Važno je naglasiti da gastropareza u Parkinsonovoj bolesti vodi do nepravilne apsorpcije L-dope, što je uzrok dobro poznatih motornih komplikacija.
Infekcija bakterijom Helicobacter pylori
Kod oboljelih od Parkinsonove bolesti, infekcija bakterijom Helicobacter pylori ima visoku ukupnu pojavnost i iznosi od 40 do 70 posto. Točan mehanizam nastanka infekcije nije u cijelosti jasan, ali se pretpostavlja da je multifaktorijalan, odnosno da odgovarajuću ulogu imaju toksin iz same bakterije H. pylori, neuroinflamacija (uplani proces na živcima) i promjene u crijevnoj mikrobioti (što interferira s apsorpcijom L-dope).
Helicobacter pylori smanjuje pH želučang sadržaja i utječe na apsorpciju L-dope (dovodeći do motornih fluktuacija), odnosno povećava rizik za SIBO tankog crijeva.
Dokazan je pozitivan učinak eradikacije H. Pylori na apsorpciju L-dope. Liniju prvog terapijskog izbora predstavlja trojna terapija, koja uključuje inhibitore protonske pumpe, amoksicilin i klaritromicin.
Prekomjerno bakterijsko naseljavanje tankog crijeva
Bakterijsko prerastanje tankog crijeva (eng. Small Intestine Bacterial Overgrowth - SIBO) je sindrom karakteriziran naseljavanjem (kolonizacijom) bakterija na sluznicu tankog crijeva. Fiziološki, količina bakterija u tankom crijevu nikad ne prelazi 104 jedinica/mL, zbog čega se one uglavnom ne uspijevaju nastaniti na sluznici. Međutim, u slučaju pojave bakterijskog prerastanja količina bakterija penje se iznad 105 jedinica/ml aspirata početnog dijela tankog crijeva, kada bakterije počinju pokazivati svoja patogena svojstva i stvaraju se preduvjeti za kolonizaciju sluznice. Ukupna pojavnost ovog poremećaja u oboljelih od Parkinsonove bolesti iznosi od 55 do 67 posto.
Poremećena pokretljivost crijeva vodi do SIBO-a, koji inducira sekundarnu upalu u sluznici crijeva i vodi do oštećenja apsorpcije L-dope. Osim toga, SIBO je povezan i s malapsorpcijom nutrijenata iz hrane.
Simptomi su bolovi u trbuhu, nadimanje, učestali vjetrovi, proljevi, nagon na stolicu koji ne rezultira pražnjenjem, intolerancija hrane, gubitak tjelesne težine i umor. SIBO je povezan s pogoršanim motornim ‘ON’ skorom (uzrokuje skraćenje 'ON' vremena koje se odnosi na dio dana kada bolesnik ima dobro kontrolirane motorne simptome bolesti, tj. direktno djeluje na pogoršanje motornih funkcija) i sa znatno izraženijim motornim fluktuacijama, do čijeg poboljšanja dolazi nakon eradikacije patogenih bakterija (primjenom rifaximina u kombinaciji s probioticima.
Stopa recidiva unutar šest mjeseci iznosi do 43 posto.
Konstipacija
Konstipacija se javlja u više od 80 posto oboljelih i ujedno predstavlja jedan od najčešćih ranih premotornih simptoma Parkinsonove bolesti.
Nastaje zbog usporenog prolaza sadržaja kroz debelo crijevo, ali i zbog utjecaja dopaminergičke terapije.
U liječenju se koriste ne-farmakološke metode (povećan unos tekućine, hrana bogata vlaknima, tjelovježba, prekid uzimanja nekih lijekova) i farmakološke metode (bulk i osmotski laksativi, slani i lubrikant laksativi, prokinetički agensi, to jest farmakološki lijekovi koji kroz različite mehanizme mijenjaju aktivnost želuca i crijeva i ubrzavaju proces prolaska hrane). Unatoč primijenjenim terapijskim metodama, terapijski odgovor je loš, uz učestale nuspojave (mučnina, grčevi u trbuhu).
Poremećaj pražnjenja stolice
Poremećaj pražnjenja stolice (defekacije), koji se još naziva i disinergična defekacija, javlja se u 50 posto oboljelih, a karakterizira ga nesposobnost relaksacije ili paradoksalno povećanje tonusa mišića dna zdjelice tijekom pražnjenja stolice. Simptomi su ekscesivno napinjanje, bol i nepotpuno pražnjenje stolice kao posljedica nekoordinirane akcije mišića.
U liječenju se primjenjuje injekcija apomorfina (potkožno) ili botulin toksina (u mišiće oko anusa).
Moguće je da gubitku tjelesne težine doprinosi smanjen unos energije (hrane) ili povećana potrošnja (npr. zbog izraženog tremora, nekontroliranih i nevoljnih pokreta mišića - diskinezije), poremećaj osjeta okusa (olfaktorno oštećenje) i otežano gutanje (disfagija). Međutim, kod nekih bolesnika dolazi do gubitka tjelesne težine iz neobjašnjivih razloga, kada kažemo da je patofiziološki mehanizam nepoznat.
Prekomjerno lučenje sline
Povećana količina sline oštećuje područje kože oko usana, ometa proces govora i hranjenja te ima psihološku i socijalnu dimenziju, to jest vodi u socijalnu izolaciju i depresiju. Rezultat je smanjenog automatskog gutanja, a ne izraz povećanje proizvodnje sline koja je, zbog manjka dopamina, u ovoj bolesti upravo smanjena.
U liječenju blažih simptoma preporučuju se žvakaće gume ili ‘tvrdi’ bomboni, a kod težih simptoma primjena oralnih antiholinergika (uz oprez zbog nuspojava), topičkih antiholinergika (atropin pod jezik) te injekcija botulinum toksina direktno u parotidnu žlijezdu slinovnicu.
Otežano gutanje (disfagija)
Gutanje je kompleksna motorna funkcija, koja je u oboljelih od Parkinsonove bolesti narušena zbog poremećene koordinacije glatke muskulature ždrijela i jednjaka, kao i zbog nuspojava same terapije.
Otežano gutanje očituje se specifičnim simptomima (kašalj, gušenje tijekom i nakon jela/pića, promjene u kvaliteti glasa, produženo vrijeme uzimanja obroka, aspiracija sadržaja - ulazak sitnih čestica hrane, sline i sl. u dušnik) i nespecifičnim simptomima (anoreksija, tj. gubitak apetita koji karakterizira nemogućnost održavanja minimalno normalne težine, gubitak tjelesne težine, povećana učestalost infekcije).
U krajnjoj fazi otežano gutanje dovodi do razvoja komplikacija, poput malnutricije (neravnoteža unosa energije, proteina i drugih nutrijenata koja dovodi do mjerljivih nepoželjnih učinaka u tkivima i tjelesnim funkcijama), dehidracije ili aspiracijske pneumonije.
Tretman se sastoji od primjene specifičnih tehnika hranjenja i programa prehrane, govorne terapije (Lee Silverman metoda), optimizacije dopaminergičke terapije te enteralne prehrane (instaliranja PEG-a - perkutana endoskopska gastrostoma, tj. postavljanje posebnog katetera kroz mali rez na trbušnoj stjenjci koji služi prehrani bolesnika).
Poremećaj u radu želuca (gastrična disfunkcija)
Uz dobro poznate nuspojave antiparkinsonika (mučnina i povraćanje), u Parkinsonovoj bolesti veliki problem predstavlja poremećaj rada želuca pri kojem se hrana sporije potiskuje u dvanaesnik (gastropareza). Simptomi su nadutost nakon uzimanja jela (postprandijalna nadustost), abdominalna nelagoda, žgaravica, osjećaj rane sitosti i gubitak tjelesne težine.
Tretman blažih simptoma sastoji se od uzimanja manjih, ali češćih obroka, šetnje nakon jela i izbjegavanja unosa visokozasićenih masti i vlakana, dok se u slučaju težih simptoma koriste prokinetici (farmakološki lijekovi koji kroz različite mehanizme mijenjaju aktivnost želuca i crijeva i ubrzavaju proces prolaska hrane). U refraktornim slučajevima (oni koji ne reagiraju na terapiju) primjenjuje se botlinum toksin u pilorički sfinkter (kružni mišić koji se nalazi na izlasku želuca prema dvanaesniku) te gastrična električna stimulacija (primjena blagih električnih impulsa za stimulaciju glatkih mišića donjeg dijela želuca).
Važno je naglasiti da gastropareza u Parkinsonovoj bolesti vodi do nepravilne apsorpcije L-dope, što je uzrok dobro poznatih motornih komplikacija.
Infekcija bakterijom Helicobacter pylori
Kod oboljelih od Parkinsonove bolesti, infekcija bakterijom Helicobacter pylori ima visoku ukupnu pojavnost i iznosi od 40 do 70 posto. Točan mehanizam nastanka infekcije nije u cijelosti jasan, ali se pretpostavlja da je multifaktorijalan, odnosno da odgovarajuću ulogu imaju toksin iz same bakterije H. pylori, neuroinflamacija (uplani proces na živcima) i promjene u crijevnoj mikrobioti (što interferira s apsorpcijom L-dope).
Helicobacter pylori smanjuje pH želučang sadržaja i utječe na apsorpciju L-dope (dovodeći do motornih fluktuacija), odnosno povećava rizik za SIBO tankog crijeva.
Dokazan je pozitivan učinak eradikacije H. Pylori na apsorpciju L-dope. Liniju prvog terapijskog izbora predstavlja trojna terapija, koja uključuje inhibitore protonske pumpe, amoksicilin i klaritromicin.
Prekomjerno bakterijsko naseljavanje tankog crijeva
Bakterijsko prerastanje tankog crijeva (eng. Small Intestine Bacterial Overgrowth - SIBO) je sindrom karakteriziran naseljavanjem (kolonizacijom) bakterija na sluznicu tankog crijeva. Fiziološki, količina bakterija u tankom crijevu nikad ne prelazi 104 jedinica/mL, zbog čega se one uglavnom ne uspijevaju nastaniti na sluznici. Međutim, u slučaju pojave bakterijskog prerastanja količina bakterija penje se iznad 105 jedinica/ml aspirata početnog dijela tankog crijeva, kada bakterije počinju pokazivati svoja patogena svojstva i stvaraju se preduvjeti za kolonizaciju sluznice. Ukupna pojavnost ovog poremećaja u oboljelih od Parkinsonove bolesti iznosi od 55 do 67 posto.
Poremećena pokretljivost crijeva vodi do SIBO-a, koji inducira sekundarnu upalu u sluznici crijeva i vodi do oštećenja apsorpcije L-dope. Osim toga, SIBO je povezan i s malapsorpcijom nutrijenata iz hrane.
Simptomi su bolovi u trbuhu, nadimanje, učestali vjetrovi, proljevi, nagon na stolicu koji ne rezultira pražnjenjem, intolerancija hrane, gubitak tjelesne težine i umor. SIBO je povezan s pogoršanim motornim ‘ON’ skorom (uzrokuje skraćenje 'ON' vremena koje se odnosi na dio dana kada bolesnik ima dobro kontrolirane motorne simptome bolesti, tj. direktno djeluje na pogoršanje motornih funkcija) i sa znatno izraženijim motornim fluktuacijama, do čijeg poboljšanja dolazi nakon eradikacije patogenih bakterija (primjenom rifaximina u kombinaciji s probioticima.
Stopa recidiva unutar šest mjeseci iznosi do 43 posto.
Konstipacija
Konstipacija se javlja u više od 80 posto oboljelih i ujedno predstavlja jedan od najčešćih ranih premotornih simptoma Parkinsonove bolesti.
Nastaje zbog usporenog prolaza sadržaja kroz debelo crijevo, ali i zbog utjecaja dopaminergičke terapije.
U liječenju se koriste ne-farmakološke metode (povećan unos tekućine, hrana bogata vlaknima, tjelovježba, prekid uzimanja nekih lijekova) i farmakološke metode (bulk i osmotski laksativi, slani i lubrikant laksativi, prokinetički agensi, to jest farmakološki lijekovi koji kroz različite mehanizme mijenjaju aktivnost želuca i crijeva i ubrzavaju proces prolaska hrane). Unatoč primijenjenim terapijskim metodama, terapijski odgovor je loš, uz učestale nuspojave (mučnina, grčevi u trbuhu).
Poremećaj pražnjenja stolice
Poremećaj pražnjenja stolice (defekacije), koji se još naziva i disinergična defekacija, javlja se u 50 posto oboljelih, a karakterizira ga nesposobnost relaksacije ili paradoksalno povećanje tonusa mišića dna zdjelice tijekom pražnjenja stolice. Simptomi su ekscesivno napinjanje, bol i nepotpuno pražnjenje stolice kao posljedica nekoordinirane akcije mišića.
U liječenju se primjenjuje injekcija apomorfina (potkožno) ili botulin toksina (u mišiće oko anusa).
Izazovi u liječenju probavnih poremećaja kod Parkinsonove bolesti
Kod oboljelih od Parkinsonove bolesti od ključne važnosti je na vrijeme prepoznati različite manifestacije disfunkcije gastrointestinalnog sustava s ciljem terapijske intervencije protiv tih potencijalnih simptoma opće psihičke uznemirenosti. Pri tome, posebno izazovnim smatra se tretman otežanog gutanja, gastropareze i defekacijske disfunkcije.
S druge strane, potrebno je daljnje rasvjetljavanje uloge disfunkcije gastrointestinalnog sustava u Parkinsonovoj bolesti kao potencijala za ranu detekciju bolesti te razvoj neuroprotektivnih lijekova.
S druge strane, potrebno je daljnje rasvjetljavanje uloge disfunkcije gastrointestinalnog sustava u Parkinsonovoj bolesti kao potencijala za ranu detekciju bolesti te razvoj neuroprotektivnih lijekova.
Izvor fotografija: Shutterstock
