Poremećaj funkcije probavnog sustava u Parkinsonovoj bolesti

Parkinsonova bolest (PB) je neurodegenerativna bolest koja je rezultat međuigre genetskih i vanjskih čimbenika, a karakterizira je jako izraženi nedostatak neurotransmitera dopamina.

Parkinosonova bolest manifestira se dobro poznatim motornim simptomima i nizom ne-motornih simptoma (autonomni, senzorni, bihevioralni, kognitivni), među kojima je od višeznačne važnosti poremećaj u radu gastrointestinalnog sustava.

Poznato je da je u ovoj bolesti zahvaćen cjelokupni probavni sustav (od usta do anusa), što proizlazi iz funkcionalnih i strukturalnih promjena u samom probavnom sustavu i s njim povezanih živčanih struktura.

Višeznačna uloga poremećaja funkcije gastrointestinalnog sustava u oboljelih od Parkinsonove bolesti ogleda se kroz:

• obilje simptoma koji jasno ukazuju na uključenost cjelokupnog probavnog sustava
• dobro poznat negativan utjecaj na farmakokinetiku (procese apsorpcije, raspodjele, metabolizma i izlučivanja) antiparkinsonika, primjerice zbog odgođenog pražnjenja želuca, bakterijskog prerastanja tankog crijeva itd.
• poseban značaj koji ima u uzroku i mehanizmu nastanka (etiopatogenezi) osnovne bolesti.

Važno je naglasiti da uz neke neuropsihijatrijske simptome (halucinacije, patološki promijenjen misaoni sadržaji ili deluzije, paranoidne ideje u sklopu psihoze), određene posljedice disfunkcije gastrointestinalnog sustava mogu biti uzrok žurne hospitalizacije ovih bolesnika, a to su, na primjer:

• megakolon - abnormalno veliko ili prošireno debelo crijevo
• intestinalna opstrukcija - opstrukcija crijeva
• perforacija - prsnuće nekog od šupljih organa probavnog sustava
• aspiracijska pneumonija - upala pluća kao posljedica aspiracije čestica hrane, sline ili želučanog sadržaja
• izrazita malnutricija - pothranjenost.

Disfunkcija gastrointestinalnog sustava ujedno ima kritičnu ulogu u samom mehanizmu nastanka patološkoga procesa (patogenezi) Parkinsonove bolesti i može djelovati kao inicijalna točka.
 

Gastrointestinalni simptomi javljaju se u svim fazama Parkinsonove bolesti (od faze blagih simptoma koji najavljuju pojavu težih simptoma pa sve do uznapredovale faze), a mogu poslužiti i kao markeri rane ne-motorne faze bolesti.

Oni su rezultat uključenosti centralnog, autonomnog i enteričnog (crijevnog) živčanog sustava, a mogu se javiti i kao nuspojava lijekova antiparkinsonika.

Kliničke manifestacije poremećaja funkcije probavnog sustava kod parkinsonove bolesti uključuju:

• gubitak tjelesne težine
• prekomjerno lučenje sline
• otežano gutanje (disfagija)
• poremećaj pokretljivosti stijenke jednjaka (ezofagealni dismotilitet)
• poremećaj u radu želuca (gastrična disfunkcija)
• infekciju s bakterijom Helicobacter pylori
• prekomjerno bakterijsko naseljavanje tankog crijeva (SIBO, small intestinal bacterial overgrowth)
• konstipaciju
• poremećaj pražnjenja stolice.

Gubitak tjelesne težine

Moguće je da gubitku tjelesne težine doprinosi smanjen unos energije (hrane) ili povećana potrošnja (npr. zbog izraženog tremora, nekontroliranih i nevoljnih pokreta mišića - diskinezije), poremećaj osjeta okusa (olfaktorno oštećenje) i otežano gutanje (disfagija). 

Međutim, kod nekih bolesnika dolazi do gubitka tjelesne težine iz neobjašnjivih razloga, kada kažemo da je patofiziološki mehanizam nepoznat.
 

Prekomjerno lučenje sline

Povećana količina sline oštećuje područje kože oko usana, ometa proces govora i hranjenja te ima psihološku i socijalnu dimenziju, to jest vodi u socijalnu izolaciju i depresiju.

Rezultat je smanjenog automatskog gutanja, a ne izraz povećanje proizvodnje sline koja je, zbog manjka dopamina, u ovoj bolesti upravo smanjena.

U liječenju blažih simptoma preporučuju se žvakaće gume ili ‘tvrdi’ bomboni, a kod težih simptoma primjena oralnih antiholinergika (uz oprez zbog nuspojava), topičkih antiholinergika (atropin pod jezik) te injekcija botulinum toksina direktno u parotidnu žlijezdu slinovnicu.
 

Otežano gutanje (disfagija)

Gutanje je kompleksna motorna funkcija, koja je u oboljelih od Parkinsonove bolesti narušena zbog poremećene koordinacije glatke muskulature ždrijela i jednjaka, kao i zbog nuspojava same terapije.

Simptomi otežanog gutanja

Otežano gutanje očituje se:

• specifičnim simptomima - kašalj, gušenje tijekom i nakon jela/pića, promjene u kvaliteti glasa, produženo vrijeme uzimanja obroka, aspiracija sadržaja - ulazak sitnih čestica hrane, sline i sl. u dušnik
• nespecifičnim simptomima - anoreksija, tj. gubitak apetita koji karakterizira nemogućnost održavanja minimalno normalne težine, gubitak tjelesne težine, povećana učestalost infekcije).

U krajnjoj fazi otežano gutanje dovodi do razvoja komplikacija, kao što su:

• malnutricija - neravnoteža unosa energije, proteina i drugih nutrijenata koja dovodi do mjerljivih nepoželjnih učinaka u tkivima i tjelesnim funkcijama
• dehidracija
• aspiracijska pneumonija.

Liječenje otežanog gutanja

U tretmanu osoba s otežanim gutanjem primjenjuju se:

• specifične tehnike hranjenja i programa prehrane
• govorna terapija (Lee Silverman metoda)
• optimizacije dopaminergičke terapije
• enteralna prehrana (instaliranja PEG-a  - perkutana endoskopska gastrostoma, tj. postavljanje posebnog katetera kroz mali rez na trbušnoj stjenjci koji služi prehrani bolesnika).

Poremećaj u radu želuca (gastrična disfunkcija)

Uz dobro poznate nuspojave antiparkinsonika (mučnina i povraćanje), u Parkinsonovoj bolesti veliki problem predstavlja poremećaj rada želuca pri kojem se hrana sporije potiskuje u dvanaesnik (gastropareza). 

Važno je naglasiti da gastropareza u Parkinsonovoj bolesti vodi do nepravilne apsorpcije L-dope, što je uzrok dobro poznatih motornih komplikacija.

Simptomi gastropareze

• nadutost nakon uzimanja jela (postprandijalna nadustost)
• abdominalna nelagoda
• žgaravica
• osjećaj rane sitosti
• gubitak tjelesne težine.

Liječenje gastropareze

Tretman blažih simptoma sastoji se od uzimanja manjih, ali češćih obroka, šetnje nakon jela i izbjegavanja unosa visokozasićenih masti i vlakana.

U slučaju težih simptoma koriste se prokinetici, farmakološki lijekovi koji kroz različite mehanizme mijenjaju aktivnost želuca i crijeva i ubrzavaju proces prolaska hrane.

U slučajevima koji ne reagiraju na terapiju (refraktorni slučajevi) primjenjuje se botlinum toksin u pilorički sfinkter (kružni mišić koji se nalazi na izlasku želuca prema dvanaesniku) te gastrična električna stimulacija (primjena blagih električnih impulsa za stimulaciju glatkih mišića donjeg dijela želuca).
 

Infekcija bakterijom Helicobacter pylori

Kod oboljelih od Parkinsonove bolesti, infekcija bakterijom Helicobacter pylori ima visoku ukupnu pojavnost i iznosi od 40 do 70 posto. 

Točan mehanizam nastanka infekcije nije u cijelosti jasan, ali se pretpostavlja da je multifaktorijalan, odnosno da odgovarajuću ulogu imaju toksin iz same bakterije H. pylori, neuroinflamacija (uplani proces na živcima) i promjene u crijevnoj mikrobioti (što interferira s apsorpcijom L-dope).

Simptomi H. pylori infekcije

Helicobacter pylori smanjuje pH želučang sadržaja i utječe na apsorpciju L-dope (dovodeći do motornih fluktuacija), odnosno povećava rizik za SIBO tankog crijeva. 

Dokazan je pozitivan učinak eradikacije H. Pylori na apsorpciju L-dope. 

Liječenje H. pylori infekcije

Liniju prvog terapijskog izbora predstavlja trojna terapija, koja uključuje: inhibitore protonske pumpe, amoksicilin i klaritromicin.
 

Prekomjerno bakterijsko naseljavanje tankog crijeva (SIBO)

Bakterijsko prerastanje tankog crijeva (eng. Small Intestine Bacterial Overgrowth - SIBO) je sindrom karakteriziran naseljavanjem (kolonizacijom) bakterija na sluznicu tankog crijeva.

Fiziološki, količina bakterija u tankom crijevu nikad ne prelazi 10⁴ jedinica/mL, zbog čega se one uglavnom ne uspijevaju nastaniti na sluznici. Međutim, u slučaju pojave bakterijskog prerastanja količina bakterija penje se iznad 10⁵ jedinica/ml aspirata početnog dijela tankog crijeva, kada bakterije počinju pokazivati svoja patogena svojstva i stvaraju se preduvjeti za kolonizaciju sluznice.

Ukupna pojavnost ovog poremećaja u oboljelih od Parkinsonove bolesti iznosi od 55 do 67 posto.

Poremećena pokretljivost crijeva vodi do SIBO-a, koji inducira sekundarnu upalu u sluznici crijeva i vodi do oštećenja apsorpcije L-dope. Osim toga, SIBO je povezan i s malapsorpcijom nutrijenata iz hrane.
 

Simptomi bakerijskog naseljavanja tankog crijeva

• bolovi u trbuhu
• nadimanje
• učestali vjetrovi
• proljevi
• nagon na stolicu koji ne rezultira pražnjenjem
• intolerancija hrane
• gubitak tjelesne težine i umor. 

SIBO je povezan s pogoršanim motornim ‘ON’ skorom, što znači da uzrokuje skraćenje 'ON' vremena koje se odnosi na dio dana kada bolesnik ima dobro kontrolirane motorne simptome bolesti, tj. direktno djeluje na pogoršanje motornih funkcija.

Ujedno je povezan i sa znatno izraženijim motornim fluktuacijama, do čijeg poboljšanja dolazi nakon eradikacije patogenih bakterija (primjenom rifaximina u kombinaciji s probioticima.

Stopa recidiva unutar šest mjeseci iznosi do 43 posto.


  

Konstipacija

Konstipacija je pojam koji podrazumijeva manje od tri pražnjenja crijeva tjedno i odnosi se na otežano pražnjenje suhe i tvrde stolice.

Javlja se u više od 80 posto oboljelih od Parkinsonove bolesti i ujedno predstavlja jedan od najčešćih ranih premotornih simptoma Parkinsonove bolesti.

Nastaje zbog usporenog prolaza sadržaja kroz debelo crijevo, ali i zbog utjecaja dopaminergičke terapije.

Ostale značajke uključuju otežano i bolno pražnjenje, teži feces i osjećaj da crijeva nisu u potpunosti ispražnjena.

Simptomi konstipacije

Konstipacija se očituje kroz:

• otežano i bolno pražnjenje
• teži fesces
• osjećaj da crijeva nisu u potpunosti ispražnjena.

Liječenje konstipacije

U liječenju konstipacije se koriste:

• ne-farmakološke metode - povećan unos tekućine, hrana bogata vlaknima, tjelovježba, prekid uzimanja nekih lijekova
• farmakološke metode - bulk i osmotski laksativi, slani i lubrikant laksativi, prokinetički agensi, to jest farmakološki lijekovi koji kroz različite mehanizme mijenjaju aktivnost želuca i crijeva i ubrzavaju proces prolaska hrane).

Unatoč primijenjenim terapijskim metodama, terapijski odgovor je loš, uz učestale nuspojave (mučnina, grčevi u trbuhu).
 

Poremećaj pražnjenja stolice

Poremećaj pražnjenja stolice (defekacije), koji se još naziva i disinergična defekacija, javlja se u 50 posto oboljelih.

Karakterizira ga nesposobnost relaksacije ili paradoksalno povećanje tonusa mišića dna zdjelice tijekom pražnjenja stolice. 
 

Simptomi poremećaja pražnjenja stolice se manifestiraju kao:

• ekscesivno napinjanje
• bol
• nepotpuno pražnjenje stolice (kao posljedica nekoordinirane akcije mišića).

Liječenje poremećaja pražnjenja stolice

U liječenju poremećaja pražnjenja stolice se primjenjuje injekcija apomorfina (potkožno) ili botulin toksina (u mišiće oko anusa).