Što očekivati kad bubrezi zataje

• bolesnici često imaju izražen svrbež kože i brojne oguljotine (ekskorijacije) na koži
• oštećenje neuromuskularnog sustava koje se manifestira grčevima mišića, osjećajem slabosti u ekstremitetima i gubitkom osjeta, a u najtežem obliku dolazi do oštećenja središnjeg živčanog sustava te gubitka svijesti i kome
• mučnina i povraćanje, gubitak apetita, ulkusna bolest i krvarenja iz probavnog sustava klinička su manifestacija oštećenja probavnog sustava
• zbog poremećaja imunološkog sustava povećana je sklonost infekcijama
• anemija je prisutna kod gotovo svih bolesnika
• od endokrinološko-metaboličkih poremećaja najčešći su poremećaji metabolizma kalcija i fosfora te sekundarni hiperparatireoidizam i koštane bolesti
• kardiovaskularne komplikacije vrlo su česte i prisutne kod većine bolesnika u završnom stadiju bubrežnog zatajenja, tj. u onih u kojih je prijeko potrebno nadomjesno liječenje dijalizom ili transplantacijom bubrega. Uz dobro poznate čimbenike rizika za srčane bolesti, poput visokoga krvnog tlaka, pušenja i debljine, upravo je kronična bubrežna bolest (KBB) najveći rizik za brojne kardiovaskularne komplikacije.

Anemija (slabokrvnost, malokrvnost) se javlja vrlo rano, te je možda i najčešća komplikacija. Njezin je najvažniji uzrok smanjena mogućnost sinteze eritropoetina, hormona koji se stvara u bubregu i ima važnu ulogu u eritropoezi, tj. stvaranju crvenih krvnih zrnaca.

Kod bolesnika u završnom stadiju bubrežnog zatajenja anemiji pridonose i neki drugi čimbenici, kao što je prisutnost inhibitora eritropoeze, sklonost krvarenju, skraćen vijek eritrocita ili, još rjeđe, intoksikacija aluminijem ili hemoliza. Ipak, nedostatak eritropoetina najčešći je uzrok, pa kad govorimo o bubrežnoj anemiji, mislimo ponajprije na anemiju kao posljedicu nedostatka eritropoetina.

Kad je riječ o simptomima bubrežne anemije, teško je razlikovati one koji su posljedica samog bubrežnog zatajenja od simptoma anemije. Vrtoglavica, slabost, umor i malaksalost jače su izraženi kod bolesnika s jačom anemijom. Nelagodan osjećaj lupanja srca (palpitacija), ubrzanje srčanog ritma (tahikardija) i otežano disanje (zaduha, dispneja) također su jače izraženi kod bolesnika s anemijom. Ono što je najvažnije je da je anemija u bolesnika s KBB-om povezana s kardiovaskularnim komplikacijama, povećanim smrtnim rizikom i povećanom hospitalizacijom oboljelih.

Zbog svega navedenoga, liječenje anemije od velike je važnosti. Uspješnim liječenjem ne samo da se ispravlja anemija, sprječavaju komplikacije i smrtnost bolesnika, nego se poboljšavaju kvaliteta života, mentalne funkcije, fizička sposobnost i seksualna funkcija.

Nekad se bubrežna anemija liječila učestalim transfuzijama krvi, posebno kod bolesnika na dijalizi. Potkraj osmog desetljeća prošloga stoljeća u kliničku primjenu uveden je eritropoetin, lijek dobiven u laboratoriju posebnom tehnikom. Po svojoj strukturi i učinku vrlo je sličan eritropoetinu koji se stvara u bubregu. Danas postoji nekoliko oblika u laboratoriju sintetiziranog eritropoetina, pa govorimo o lijekovima koji stimuliraju eritropoezu (LSA).

Prva generacija LSA eritropoetina, epoetin alfa i beta, primjenjuje se putem injekcija koje se daju bolesnicima na dijalizi jednom do tri puta tjedno intravenski ili, mnogo češće, pod kožu (supkutano). Lijek se daje i nekim bolesnicima koji još nisu na dijalizi.

Druga generacija LSA ima dulji poluživot, a samim time i dulju aktivnost. Takav je darbepoetin alfa, lijek koji je nedavno registriran i u našoj zemlji. Primjenjuje se jednom tjedno ili svaka dva tjedna intravenski ili, mnogo češće, pod kožu. U grupu novih LSA ubraja se i CERA, lijek koji ima isti učinak i dugi poluživot, pa se primjenjuje svakih dva ili četiri tjedna.

Danas, kad raspolažemo učinkovitim lijekovima za ispravljanje bubrežne anemije, ne smijemo zaboraviti na važnost nadopune nedostatka željeza. Naime, radi poboljšanja učinka liječenja eritropoetinom, u mnogih bolesnika valja primijeniti i preparate željeza.

Uspješno liječenje anemije eritropoetinom jedan je od najvećih napredaka u liječenju bolesnika s KBB-om, posebno onih u završnom stadiju bubrežnog zatajenja, odnosno onih u kojih se provodi nadomjesno liječenje dijalizom i transplantacijom.

Bubrezi imaju važnu ulogu u metabolizmu minerala. S jedne strane bubrezi su mjesto izlučivanja kalcija i fosfora, a s druge ciljni organ za djelovanje nekih hormona (npr. parathormona - PTH) i najvažnije mjesto stvaranja aktivnog metabolita vitamina D (1,25 dihidroksivitamina D3 - kalcitriola). Kalcitriol je hormon čija je uloga u metabolizmu kalcija i fosfora nezamjenjiva. Zbog smanjene bubrežne funkcije, fosfor se zadržava u krvi (hiperfosfatemija), a u bubrezima se stvara manje kalcitriola, pa se posljedično razvija hipokalcemija, tj. smanjuje koncentracija kalcija.

Hiperfosfatemija, hipokalcemija te nedostatak kalcitriola uzroci su povećanog stvaranja parathorona, hormona koji se stvara u doštitnim (paratireoidnim) žlijezdama. Parathormon djeluje na koštane stanice i, kad ga ima u suvišku u krvi, što je često u bolesnika s uznapredovalom kroničnom bubrežnom bolešću, dovodi do razgradnje kostiju. Posljedica je metabolička bolest kosti, poznata pod imenom renalna osteodistrofija (naziv se u stručnoj medicinskoj literaturi prvi put spominje 1943.). Katkad se u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću događa upravo obrnuto, tj. iz nepoznatog razloga stvara se manje parathormona. Međutim, posljedica je ponovno koštana bolest koju karakterizira usporena pregradnja kosti i pojava patoloških kalcifikacija.

Danas, kad znamo da posljedica poremećaja metabolizma minerala nije samo koštana bolest nego su to i patološke kalcifikacije krvnih žila i srčanog mišića (miokarda), govorimo o sindromu, u koji se ubrajaju poremećaj metabolizma kalcija, fosfora, parathormona i vitamina D, patološke promjene kostiju (renalna osteodistrofija u užem smislu) te patološke kalcifikacije krvnih žila i mekih tkiva.

Bolesnici s KBB-om i poremećajem metabolizma minerala dugo mogu biti bez simptoma. U onih s dugotrajnim poremećajem počinju se javljati bol u kostima, rupture tetiva, patološki prijelomi kostiju, slabost mišića natkoljenica (teže ustajanje, teži uspon uza stube, otežano hodanje...) i svrbež. Zbog patološkog nakupljanja kalcija u malim krvnim žilama očne spojnice (konjunktive), ti bolesnici često imaju i crvene oči.

Određivanje koncentracije parathormona korisno je u dijagnostici poremećaja metabolizma minerala, kao i ultrazvučni pregled vrata, jer se tom metodom otkrivaju povećane paratireoidne žlijezde. Radiološkim pretragama mogu se vidjeti tipične patološke promjene na kostima.

Staro je pravilo u medicini: bolje spriječiti, nego liječiti. Tako je i u bolesnika s KBB-om poželjno na vrijeme otkriti i spriječiti poremećaj metabolizma kalcija i fosfora. Nažalost, u kliničkoj praksi to je često teško postići.

Hiperfosfatemija se može spriječiti i ispraviti dijetom (izbjegavati hranu bogatu fosforom - meso i mliječne prerađevine) i vezačima fosfata, tj. lijekovima koji smanjuju apsorpciju fosfora. Od vezača fosfata danas se najčešće rabi kalcijev karbonat. Posljedica liječenja kalcijevim karbonatom može biti hiperkalcemija, uz povećan rizik nastanka patoloških kalcifikacija. Sevelamer hidroklorid je relativno novi vezač fosfata, koji uz ispravak hiperfosfatemije ispravlja i poremećaj lipida (dislipidemiju), vrlo čest metabolički poremećaj u bolesnika s KBB-om.

Kod većine bolesnika sa smanjenom bubrežnom funkcijom indicirana je uporaba preparata vitamina D. U početnim stadijima bolesti poželjno bi bilo odrediti razinu vitamina D, 25 hidroksikolekalciferola, a u bolesnika s nedostatkom vitamina D nadoknaditi manjak primjenom ergokalciferola ili kolekalciferola. U kasnijim stadijima indicirana je primjena aktivnog metabolita vitamina D, kalcitriola, koji smanjuje aktivnost doštitne žlijezde i povoljno utječe na metabolizam kosti.

Prije nekoliko godina u kliničku su primjenu ušli novi preparati vitamina D, koje zovemo analozi vitamina D (kod nas je registriran parikalcitol). Njihovo djelovanje slično je djelovanju kalcitriola, ali imaju i selektivno djelovanje na receptore vitamina D u stanicama doštitnih žlijezda. Prema rezultatima nekoliko studija, učinci primjene analoga vitamina D vrlo su dobri.

Nova mogućnost liječenja sekundarnog hiperparatireoidzma je primjena kalcimimetika, lijekova koji djeluju na doštitne žlijezde čineći ih osjetljivijima na niže razine kalcija. Tako se i kod bolesnika sa sniženom razinom kalcija, često prisutnom u bolesnika s KBB-om, može spriječiti i liječiti poremećaj funkcije doštitnih žlijezda. Lijek je u uporabi u Europi i SAD-u, a uskoro bi trebao biti dostupan i našim bolesnicima. Prvi rezultati njegove kliničke primjene vrlo su ohrabrujući. Moguća je i istodobna primjena vitamina D, što dodatno povećava terapijske mogućnosti.

Poremećaj metabolizma minerala i anemija među najvažnijim su uzrocima brojnih kardiovaskularnih komplikacija u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću. Zato je vrlo važno pravodobno i učinkovito liječenje anemije i poremećaja metabolizma kalcija i fosfora, što će spriječiti kardiovaskularne komplikacije, smanjiti smrtnost i, što je vrlo važno, znatno podići kvalitetu života oboljelih.